El pasado 27 de mayo
el Ministerio de Salud y Protección Social expidió
la Resolución 1755 que categoriza el riesgo de las Empresas
Sociales del Estado del nivel territorial para la vigencia 2017
y si bien el mecanismo se viene aplicando desde 2012, y el fin
de la herramienta era ayudar a los hospitales públicos
a superar la que en ese momento era la crisis más dura
de las ESE, cinco años después la crisis se ha
profundizado, las recuperaciones no se evidencian con la fuerza
que se necesita, y la cantidad de hospitales en riesgo fiscal
y financiero crece al ritmo de la espuma.
Como lo señala la Resolución 1755 la categorización
pretende hacer “seguimiento y evaluación de la gestión
de las instituciones públicas prestadoras de servicios
de salud y evaluación del estado de implementación
y desarrollo de la política de prestación de servicios
de salud y su impacto en el territorio nacional”; sin embargo,
en lo que coinciden los analistas es que la herramienta se limita
a un examen de resultados financieros.
La primera consecuencia para los hospitales de salir mal categorizados,
o sea en los niveles de riesgo medio o alto, consiste en que
deberán “someterse a un Programa de Saneamiento
Fiscal y Financiero ante el Ministerio de Hacienda y crédito
Público”, lo que después de cinco años
de aplicación de este indicador no ha redundado en un
mejoramiento real en las condiciones de los hospitales, y por
el contrario, como lo aseguran gerentes de las instituciones
bajo esta figura, se ha convertido en una presión más
sobre su gestión.
En líneas generales la categorización vigente
para 2017 mostró un descenso de las ESE sin ningún
tipo de riesgo, así como de las clasificadas en riesgo
bajo y riesgo medio, pero un crecimiento de más del 40
por ciento de las ubicadas en riesgo alto. Es importante señalar
que en el estudio no se incluyeron los hospitales de Bogotá
debido a su fusión de 22 a 4, y que el Ministerio de
Hacienda solicitó que tampoco fueran tenidos en cuenta
las instituciones que se encuentran adelantando planes de saneamiento
fiscal y financiero, o sea que ya venían en riesgo alto
o medio, con el fin de no entorpecer estos procesos. A estas
últimas el Ministerio de Salud las mantuvo en la categoría
en que estaban, sin alterar las calificaciones.
El incremento en el número de Empresas Sociales del Estado
en riesgo alto obedece a varias causas, pero la principal para
la doctora Olga Lucia Zuluaga directora ejecutiva de ACESI es
que la categorización tiene como uno de sus principales
indicadores el recaudo, y por tanto sería coherente el
incremento de ESE en riesgo por la situación de iliquidez
y bajo recaudo que se generó durante el 2016 ocasionada
entre otras cosas por las mega-liquidaciones de diferentes EPS.
“Los pocos recursos reconocidos por CAPRECOM solo llegaron
al 40% de la deuda total y además no ingresaron a los
hospitales en el año 2016; los recursos de SALUDCOOP
aún no ingresan, y a esto se le suma las grandes dificultades
que tienen las EPS del contributivo y los bajos recaudos que
se están generando por entidades como Nueva EPS y Coomeva,
ésta última con nada de flujo de recursos hacia
la red pública en varias partes del país desde
hace aproximadamente nueve meses”, asegura la doctora Zuluaga.
La doctora Zuluaga es crítica frente a la forma como
el gobierno nacional maneja la clasificación de los hospitales
y los consiguientes planes de saneamiento los cuales parecerían
completamente ajenos a la realidad del sistema de salud colombiano:
“Los programas de riesgo fiscal y financiero liderados
por el Ministerio de Hacienda tienen como metas el incremento
de ventas de las ESE, disminución de gastos y aumento
del recaudo. Ahora bien, el incremento de ventas está
ligado directamente a lo que las EPS quieren contratar con los
hospitales, situación que año tras año
se ha convertido en el dolor de cabeza de los gerentes porque
ni con la expedición por parte del Ministerio de Salud
y Protección Social de la Circular 006 en el 2017 donde
ordena claramente que el incremento generado debe evitar la
pérdida de poder adquisitivo”.
Frente a los otros dos componentes centrales de los programas
de saneamiento, la directora de Acesi considera que el control
y reducción de gastos en las ESE es el único que
ha podido ser manejado por parte de las instituciones, pero
con resultados nefastos: “producto de ello lo que encontramos
son unas ESE que han bajado la producción de servicios
y disminuido sus nóminas y el único perjudicado
ha sido el usuario quien encuentra mayores barreras de acceso
para obtener los servicios de salud”. La tercer variable:
el incremento de recaudo, curiosamente es un indicador que no
depende de la gestión gerencial en la gran mayoría
de los casos porque como dice la doctora Zuluaga: “son
las EPS quienes definen cuánto pagar en el giro directo
y estos valores son independientes de lo que establece la Ley
y los contratos entre las partes y eso ante el silencio de la
Superintendencia Nacional de Salud que conoce las irregularidades
en el flujo de recursos y sin embargo no se generan medidas
al respecto”.
Para la doctora Zuluaga los hospitales públicos se enfrentan,
una vez categorizados en riesgo medio o alto, ante unos programas
de saneamiento fiscal y financiero casi imposibles de cumplir
sin afectar al usuario y al talento humano de unas instituciones
que terminan sacrificado y modificando su labor de prestación
de servicios de salud para volcarse en búsqueda de un
equilibrio financiero que parece más diseñado
a empresas comerciales que deban generar rentabilidad económica:
“pareciera más una política encaminada a
la desaparición de una red pública hospitalaria
que no cuenta con herramientas para salir de la crisis”.
La expedición de la Resolución 1755 viene a sumar
preocupaciones en los prestadores públicos que no sólo
se reduce al aumento del recaudo que ya es difícil, sino
a otras exigencias del Ministerio de Salud y otras entidades
de gobierno que para ACESI no son coherentes con la situación
del sector.
Si bien con la categorización publicada para 2017 el
ambiente general entre las ESE es de preocupación, continua
flotando el reclamo profundo frente a su pertinencia, coherencia
e incluso constitucionalidad: “La Corte Constitucional
ha sido reiterativa en establecer que las Empresas Sociales
del Estado no pueden medirse por su comportamiento financiero
exclusivamente y la Ley Estatutaria lo ratifica; no obstante
y a pesar de solicitar al Ministerio modificar este tipo de
indicadores, no se han logrado y máxime la realidad financiera
de las EPS que son en últimas las que contratan y pagan
a los hospitales públicos”, aseguró la doctora
Zuluaga.
La otra incongruencia en la forma de establecer el riesgo estaría
en que la herramienta fue construida antes de la Ley Estatutaria
la cual al definir la salud como un derecho fundamental autónomo
modificó sustancialmente la manera como se presta y garantizan
los servicios de salud a la población: “Para ser
coherentes con la Ley estatutaria y las sentencias de la Corte
Constitucional, las ESE deberían tener unas plantas de
personal acordes a las necesidades de la población y
los recursos para la atención deberían estar garantizados
por el Estado a quienes deben asignarlos a la población
a cargo y así responder básicamente por indicadores
de salud. Es prioritario fortalecer la presencia del Estado
a través de las ESE en las zonas apartadas del país
y para ello se requiere garantizar los recursos para la operación
y eliminar ese "mercado" que ha estado ausente en
el 80% de los municipios y que no ha generado ninguna rentabilidad
social a la población y por el contrario lo único
que tenemos son mayores barreras de acceso y mayor morbimortalidad
a pesar de existir mayores recursos en el sector”, concluye
la doctora Zuluaga.
Lograr niveles de estabilidad financiera en los hospitales públicos
se puede ver aún más complicado si se consideran
los niveles de inflación del sector que con excepción
del año 2011 siempre han superado a la inflación
general. Para el doctor Luis Alberto Martínez, presidente
de ACESI, es muy complejo subsistir para los prestadores públicos
si además de las fuertes exigencias normativas, los problemas
de recaudo ocasionados por la mora de las EPS, una inflación
superior a la del resto del país, se suma la presión
para reducir tarifas en la contratación y todo bajo el
silencio administrativo de las autoridades sanitarias del orden
nacional.
Para ACESI las alternativas pasan por una modificación
estructural del SGSSS que debe partir desde la modificación
de la Ley 715/01 aumentando las competencias y recursos de los
entes territoriales para que recobren la gobernanza real de
la salud en los territorios y unas Empresas Sociales del Estado
que puedan garantizar los servicios acorde con las necesidades
de la población, organizadas en Redes Integradas de Servicios
de Salud, tal como lo definió la Ley 1438 de 2011, pero
sin la desvirtualización que hizo la Resolución
1441/16. |
