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La Supervisión
Basada en Riesgos es la clave fundamental del nuevo enfoque
de la Superintendencia de Salud para lograr eficiencia en la
vigilancia y control del sistema, que permita garantizar el
goce efectivo del derecho a la salud. Este requiere del compromiso
serio de todos los actores del sector para asumir protocolos
de auto-evaluación, adoptar un gobierno corporativo claro
e implementar la administración del riesgo.
Hace dos años la Superintendencia decidió hacer
una reestructuración de fondo para cumplir eficazmente
su labor de inspección, vigilancia y control al sistema
de salud, para lo cual se dotó de instrumentos administrativos,
recursos financieros y herramientas legales. Sin embargo esto
no fue suficiente, necesitó ir más allá
y crear un nuevo modelo de Supervisión Basada en Riesgos,
porque ese viejo modelo de supervisión policial mediante
el control de las reglas, una a una, no era probablemente la
ruta más eficiente. |
| “Lo que queremos evitar es
minimizar el riesgo, el riesgo entendido como la probabilidad
de que haya un resultado adverso en el sistema de salud; un
resultado adverso es una nueva tensión, una falta de
oportunidad, una falta de calidad”, explica el superintendente
de salud, Norman Julio Muñoz. Y explicó: “Eso
es lo que tienen que prevenir, esos son los riesgos centrales,
y es ahí donde se tiene que focalizar la acción,
en los actores del sistema (prestadores, aseguradores y regímenes
de excepción -de docentes, fuerzas militares, justicia-);
estos actores también tienen que entrar en esta lógica.
Se necesita que las instituciones de salud tomen todas decisiones
correctas para prevenir que esos efectos adversos se presenten,
y cuando pasen -porque puede ocurrir-, activen los mecanismos
de control. |
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Fundamentalmente
se busca garantizar que todos los actores adopten las mismas
prácticas en el sistema, que tengan gobiernos corporativos
convencidos de que ésta es la ruta”.
“Aquí partimos de un cambio central”, indica
el funcionario. Anteriormente, cuando apareció el aseguramiento
en el sistema de salud en Colombia en 1993, la teoría
fundamental decía que lo importante era tener grandes
poblaciones aseguradas porque eso iba a disminuir el riesgo
entre los actores, ya que un grupo importante de usuarios pagarían
los tratamientos más costosos. Por eso se decía
que el éxito estaba en el tamaño de la población
asegurada. Hoy están convencidos de que el tema es distinto,
no es un problema solamente de tamaño del aseguramiento
sino de la calidad con que se gestiona a ese grupo poblacional;
y cuando se habla de calidad, significa básicamente gestionar
el riesgo de toda la población. “Es decir que el
éxito de este sistema va a depender fundamentalmente
de que la gente evite la enfermedad, en la medida de lo posible”,
sostiene el Superintendente. |
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“Lo que queremos
evitar es minimizar
el riesgo, el riesgo entendido como la probabilidad
de que haya un resultado adverso en el sistema
de salud; un resultado adverso es una nueva
tensión, una falta de oportunidad,
una falta de calidad”.
Dr. Norman Julio Muñoz.
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Hoy el Sistema General
de Seguridad Social en Salud (SGSSS) tiene que hacer una labor
más agresiva en esa dirección y los incentivos
para usuarios, prestadores y aseguradores tienen que orientarse
en relación con la salud de la población, no con
la enfermedad. Ese es un enfoque muy importante, más
aún cuando Colombia transita hacia un cambio demográfico
en donde muy seguramente la concentración de enfermedades
crónicas va a poner en dificultades al sistema, no solo
financieras sino de operación. “Este enfoque supone
un cambio de mentalidad en la supervisión”, advierte
Muñoz.
Eso quiere decir que la Supersalud tiene que cambiar esa lógica
de supervisión por cumplimiento, porque enviar simplemente
un grupo de auditores a verificar que los prestadores y aseguradores
cumplan estricta y rigurosamente cada una de las miles de reglas
del sistema resulta ineficiente; ni siquiera con los 700 funcionarios
que tiene hoy la entidad trabajando las 24 horas al día
los 7 días a la semana se va a lograr, pero lo van a
seguir haciendo hasta que sea necesario. “Por ello tenemos
que migrar hacia una Supervisión Basada en Riesgos”,
exhorta el director de la Súper.
Migrar a la Supervisión Basada
en Riesgos
La Supervisión Basada en Riesgos tiene como objetivo
generarles a los actores del sistema unas reglas que tienen
que auto-cumplir. Por ejemplo: respecto de la forma de atender
adecuadamente al usuario, protocolos de gestión del riesgo,
pautas de promoción y prevención, y todos los
protocolos de procedimientos. Las reglas deben introducirse
en la gestión del prestador y del asegurador. Explica
el superintendente: “Eso es lo que yo controlo: que todos
involucren en su gestión este nuevo modelo, este nuevo
enfoque”.
Afirmó que esto cambia la forma como se venía
haciendo el control en el sector salud. No quiere decir se sustituya
el control basado en cumplimiento, que se tiene que seguir haciendo
en relación con temas concretos como otorgamiento de
citas, cumplimiento de normas financieras, acceso de información
de los usuarios a reglas del sistema; el que no las cumpla será
sancionado en su momento por la Superintendencia de Salud.
“Aquí necesitamos un enfoque distinto y éste
nos va a permitir abordar un tema fundamental, y es que la Superintendencia
focalice todo este esquema en la protección al usuario.
Vemos como el usuario generalmente se siente desvalido en su
relación con el sistema de salud, se siente un poco perplejo
al ver como en ocasiones hay barreras de acceso o dificultades
para que se le garantice un derecho que tiene. Con la Ley 100/93
todos tenemos derecho a la atención en salud, en toda
su dimensión, sin importar si el usuario pertenece al
régimen contributivo o subsidiado. Esas son cosas satisfactorias
del sistema que debemos conservar”, reiteró el superintendente. |
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