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| Todo indica que 2017
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implicaciones de peso mayor para el futuro del país.
Por ejemplo, se deberá estudiar la reforma de la Ley
715 de 2001, la cual determina la forma de distribuir los recursos
y competencias de los niveles del Estado (nacional, departamental
y municipal), a la vez que organiza la prestación de
los servicios de educación y salud, entre otros componentes. |
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Un primer abordaje
reflexiona sobre las características que debe tener la
reforma a la Ley 715, modificada en 2003 por la Ley 863, y que
reglamenta un componente vital de los ingresos de municipios
y departamentos: las transferencias de la Nación a salud
y educación, e inversiones de propósito general.
Esta ley fue planeada como instrumento de las finanzas intergubernamentales,
atada al cumplimiento de responsabilidades en manejo de la educación,
la salud pública y el sistema hospitalario. Es una ley
orgánica, lo que le otorga nivel jerárquico superior
a la Ley 100/93, a la vez que derogó y sustituyó
la Ley 60/93 y modificó el sistema de competencias y
recursos que estableció la Ley 10/90.
La filosofía de la Ley 715 parte de asignar recursos
según resultados. Por ejemplo: ¿Cuantos niños
están matriculados? ¿Cuantas personas afiliadas
al régimen subsidiado? Y su distribución asigna
58.5% para educación, 24.5% a salud, 5.4% para agua potable
y 11.6% de propósito general (cultura, deportes, alimentación
escolar, entre otros rubros). |
En teoría,
esta ley simplifica el flujo de recursos al fusionar el situado
fiscal y las participaciones municipales para inversión
social, distinguiendo de manera precisa los porcentajes para
cada área de inversión, según las competencias
de cada ente territorial: los municipios manejan la demanda
y los departamentos los subsidios de oferta.
Sin embargo tras 15 años de implementación, son
muchos los cuestionamientos y fallas a la forma como opera la
descentralización en Colombia. Por ello en el foro “Territorialidad,
competencias y recursos en salud en perspectiva de la construcción
de paz”, organizado por la Facultad Nacional de Salud Pública
de la Universidad de Antioquia el pasado 20 de octubre, la reforma
a la Ley 715 copó el centro de los análisis.
“No se descentralizó el
poder”
Para Román Restrepo, coordinador de la maestría
en Salud Pública de la U. de Antioquia, la descentralización
estuvo recortada en lo esencial: la descentralización
política, en la medida que no existe transferencia de
poder: “Los entes territoriales no tienen autonomía
para establecer políticas sociales en su territorio,
ni para priorizar sus problemas y menos para planear su intervención.
Si bien hubo transferencia de recursos y competencias, el ordenamiento
sectorial del país es absolutamente centralizado, definido
por el órgano nacional sin posibilidad de ceder esas
políticas al orden municipal ni al departamental”.
Y considera que la descentralización se convirtió
en una cesión de responsabilidades a departamentos y
municipios para que sean meros ejecutores y no ideadores de
la política; pero además, ante una realidad compleja
que no marcha en una sola dirección, factores que jugaron
un papel importante fueron la corrupción y el conflicto
armado que se apoderaron de dineros de la descentralización,
lo que condujo al Estado a reconsiderar las cesiones de recursos
y de funciones, como sucedió con el régimen subsidiado,
e incluso con la vigilancia y control que se recapturaron para
el Estado.
Anhelos de municipios y departamentos
Ante la reforma a la Ley 715, los municipios manifiestan
expectativas en inspección, vigilancia y control del
sistema de salud, señala Julio Alberto Rincón,
de Cosesam: “Es necesario reconocer a los municipios su
autoridad sanitaria y su capacidad para ejercer control sobre
las instituciones, sean EPS del subsidiado o contributivo, ARL
y hospitales, y así garantizar verdaderamente la atención
de la gente. El ejercicio de los municipios como autoridad sanitaria
es muy importante, y si no lo ejercen ellos no habrá
quien lo haga de manera eficiente, pues la centralización
en Supersalud hace que esta sea una función imposible
de cumplir, ya que no tendrá nunca la capacidad, e incluso
a veces se duda del compromiso para hacerlo. El país
tiene una bomba que crece poco a poco, los pacientes se van
a cansar y empezarán las demandas contra el Estado por
mal servicio; por ejemplo, todos los pacientes con cáncer
que este año Cafesalud dejó de atender terminarán
demandando, el Estado dirá que le entregó la función
y los recursos a un tercero, pero la Corte Constitucional dirá
que no se controló el uso de los recursos”. |
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En asignación
de recursos, los municipios
proponen mayor flexibilidad para tener mayor
injerencia en planeación del gasto según necesidades,
prioridades y déficit social. Los departamentos
proponen que se revalúen los recursos de oferta
y que la Nación aporte recursos para cubrir
lo No-POS y nuevas tecnologías.
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Otras competencias
fundamentales para los municipios y que según Rincón
deben retomarse en la ley, es el control de factores de riesgo
municipal como ruido, restaurantes, piscinas, etc. En aseguramiento,
a los municipios habría que darles herramientas para
vigilar y exigir el aseguramiento de los empleados, vía
a una verdadera formalización laboral: “No podemos
seguir trabajando con el régimen subsidiado que es el
fracaso del país, cuando se debe garantizar un empleo
digno con todas sus prestaciones. El subsidiado que era el Plan
B en la Ley 100/93, se reemplaza por el Plan A, que es pertenecer
al contributivo”. Sobre asignación de recursos,
los municipios proponen mayor flexibilidad para tener mayor
injerencia en la planeación del gasto según necesidades,
prioridades y déficit social en distintas áreas,
y así destinar más recursos a un sector.
Y los departamentos, según Ricardo Castrillón,
subsecretario de Protección Social de Antioquia, plantean
2 aspectos básicos: “Que en el Sistema General de
Participaciones (SGP) se revalúen los recursos de oferta.
No es lo mismo una cápita de oferta para el primer nivel
de complejidad que para el segundo o tercer nivel o la alta
complejidad que corresponde a los departamentos; a los municipios
les llegan recursos de oferta para atender personas que asisten
a una consulta normal, pero al departamento le llegan pacientes
con cáncer u otras enfermedades de alto costo y eso es
supremamente alto, y nunca les alcanzará la cápita
para atender el total de pacientes pobres no cubiertos con lo
que nos asigna el SGP; a los departamentos les disminuyeron
esos recursos en 78% y por eso no tienen cómo cubrir
la alta complejidad. Y el segundo aspecto es el relacionado
con No-POS y nuevas tecnologías: como está la
norma, ningún departamento podrá cubrirlos, y
ahí tiene que haber recursos de la Nación para
cubrir esos dos gastos”.
En los últimos días hubo reuniones de secretarios
de salud y algunos gobernadores para estudiar la reforma a la
Ley 715, se dejaron conclusiones y ahora adelantan reuniones
sub-regionales con secretarios municipales: “La idea es
unir los informes de secretarios municipales y departamentales
para llevar una propuesta conjunta”, dijo Castrillón.
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