“Aclarar plan de beneficios, prima suficiente y salud pública” Sandra Patricia Parra García - Periodista - elpulso@elhospital.org.co José Fernando Cardona, Presidente de Nueva EPS, confía en que se puede mantener el aseguramiento en salud, siempre y cuando se aclare la canasta del plan de beneficios, se tenga una prima suficiente y se haga un esfuerzo intersectorial en salud pública donde el eje del sistema sea el usuario: “Si dentro del sistema de salud se quiere mantener la figura del asegurador (EPS), la posibilidad de lograrlo a largo plazo depende de dos asuntos: 1) Aclarar la canasta de beneficios, porque no es posible tener un seguro sin la claridad de las coberturas ciertas y reales, es imposible tener un seguro con una canasta ilimitada. 2) Garantizar una prima suficiente, porque un seguro sin una prima suficiente para una canasta de beneficios no es seguro, porque se estaría haciendo inviable el asegurador”. Cardona agregó que “con esos dos elementos y articulando acciones poblacionales que consideran un esfuerzo importante en salud pública, un esfuerzo articulado de aseguradores, prestadores y gobierno pensando poner en el eje del sistema al usuario, se puede hablar de largo plazo para este sistema dentro del modelo de aseguramiento”. De conservar las EPS, dice Cardona, éstas podrían cumplir con sus responsabilidades de garantizar la protección financiera de las familias, representar al usuario, reestructurar la red y garantizarle los servicios, gestionar el riesgo, para no solo atender la enfermedad sino prevenir y mantener la salud de las personas. “Es una situación compleja, donde todos y cada uno de nosotros: las IPS, las EPS, los usuarios, aportamos al problema y también aportamos parte en la solución”. José Fernando Cardona. Señaló que lo primero es resolver el No-POS, definiendo listas explícitas negativas o aclarando la financiación de planes de beneficios amplios; indicó que “avanzamos en el reconocimiento de la concentración del riesgo de Nueva EPS, la cuenta de alto costo viene funcionando y los cálculos de la UPC reconocen la concentración del riesgo. Nos preocupa la definición de lo POS y lo No-POS, las zonas grises y el financiamiento del No-POS, porque si bien superamos el tema de la prima para un plan de beneficios, lo No-POS y los servicios sociales -suministro de pañales, cuidadores para personas de tercera edad y niños en situación de discapacidad-, que no corresponden directamente a atención en salud, generan una presión muy importante en nuestras finanzas, que nos pueden poner en riesgo porque nuestra población es mayor, con características especiales”. Entonces, debe resolverse lo No-POS, para que todas las EPS tengan claridad respecto de si algo se reconoce o no, bajo qué condiciones se reconoce, y si se financia o no: “Para nosotros, resolver hacia atrás lo que pasó con los servicios No-POS, es clave para la viabilidad, y así se lo hemos manifestado al gobierno”. Expectativas El presidente de Nueva EPS informó que en la entidad hay expectativa respecto de la reglamentación de la Ley 1438: “Estamos esperanzados en que la actualización del POS se dé de manera adecuada y aclare definitivamente las coberturas del plan de beneficios. Estamos expectantes de la reglamentación de la habilitación de EPS y las exigencias que permitirán consolidación de unas, fusión con otras o entrega de algunas EPS, pero estamos de acuerdo en que la habilitación sea más exigente. Estamos expectantes respecto de la Atención Primaria, cómo garantizar que haya territorialidad, articulación público-privada y con entes territoriales. Y estamos expectantes ante las nuevas exigencias financieras a la luz de la vigilancia a EPS por la Superfinanciera”. Problemas acumulados y problemas emergentes José Fernando Cardona indicó que la crisis recoge problemas acumulados y emergentes: “Unos acumulados en el régimen subsidiado, como deudas de gobernaciones por lo No-POS, viejas deudas de alcaldes con entidades del régimen subsidiado y deudas de EPS-S con IPS, que afectan de manera importante a los hospitales públicos. Y una situación oculta: la deficiencia en instituciones hospitalarias y el no aclarar si parte de la crisis tiene que ver con politiquería, captura de hospitales por personas que no están pendientes de garantizar que por cada peso que se reciba se devuelva un peso de servicios”. Agregó que en el régimen contributivo, “la crisis de los recobros y su evolución, porque pasó de contar con recursos del 6 ó 7% por servicios No-POS, a recursos del 20 ó 30%. Después de la T-760 se generó un tema supremamente complejo, haciendo que por lo menos 20 centavos de cada peso, con que se financia la prestación de servicios del régimen contributivo, sea financiado por lo No-POS. El tema hizo crisis. Si los recursos de financiamiento de servicios No-POS, que es una especie de seguro de reembolso, no fluyen, eso no llega tampoco a la red y genera problemas legales aparatosos”. Señaló Cardona que no puede hablar de las eficiencias en otras EPS, pero “que en Nueva EPS el gasto administrativo no pasa del 10%, está entre 8 y 9.4%, no es simplemente que Nueva EPS se gasta la plata en la distribución de dividendos, sino que lo que se genera se reinvierte. No es un asunto de eficiencia en el caso nuestro, pero si de necesidades de atención y de servicios para los usuarios que están cada vez más costosos. Es una situación compleja, donde todos y cada uno de nosotros: las IPS, las EPS, los usuarios, aportamos al problema y también aportamos parte en la solución”. Como reflexión personal, el presidente de Nueva EPS concluye diciendo que la crisis “no es simplemente un asunto de caja, aunque hoy es un tema de caja. Pero si hoy resolviéramos el problema de caja y no resolvemos los otros temas estructurales, en 6 meses o un año estaremos pidiendo y los hospitales dirán que necesitan más plata” .   Más información... Rol de las EPS: a reinventarse o a desaparecer Hay consenso en que todos los actores del sistema de salud contribuyeron de una u otra forma a la peor crisis que vive hoy el sistema, y que ahora en la misma medida, están obligados moralmente a aportar... 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