“Repensemos el rol de las EPS” Enrique Peñaloza - Investigador. Cendex, Universidad Javeriana elpulso@elhospital.org.co Hoy existe un gran debate alrededor del rol que han jugado las EPS en la situación actual del sistema de salud. Hay quienes le atribuyen el resultado de más del 95% de cobertura de aseguramiento y otros plantean que son las causantes de la crisis financiera del sistema. Con referencia a la cobertura, me atrevo a pensar que ésta se logra, no por la operación del mercado de aseguramiento, sino por una decisión política de asignación de recursos financieros en la búsqueda del aseguramiento universal. Los recientes escándalos de recobros al Fosyga y la intervención de algunas EPS, muestran que se utilizaron recursos del sistema para generar grandes capitales y no necesariamente para resolver los problemas de salud del país. ¿Hay mercado de aseguramiento en salud? Quiero revisar el rol de las EPS bajo la reglamentación actual desde el enfoque de economía de la salud, tratando de responder dos preguntas: ¿Existe mercado de aseguramiento en salud en Colombia? ¿Cuál debería ser el ámbito de actuación de las EPS en el sistema de salud? Vale la pena recordar que la Ley 100/93 se inscribe en la teoría de la administración delegada, propuesta por el profesor Alan Enthoven de la Universidad de Stanford. Esta teoría plantea un esquema de mercados y competencia en el ámbito de la administración delegada. Tal competencia debería darse a través de primas y precios, sin embargo, los contenidos del POS están definidos de manera centralizada por la CRES, por lo que no se genera competencia por los planes de beneficios entre las diferentes EPS. Otra parte de la teoría tiene que ver con lograr que los planes de seguros compitan por los precios. De igual manera, el valor de la Unidad de Pago por Capitación lo establece la CRES, lo que no permite que las EPS establezcan primas diferenciales para los posibles compradores de seguros. Si los contenidos y el valor de la prima están definidos, ¿cuál es el espacio para la competencia y la consolidación del mercado de aseguramiento? Talvez se debe discutir cuál debe ser el espacio de actuación de las EPS. Y segunda pregunta. Los eventos en salud son heterogéneos y se podrían clasificar en 3 ámbitos: acciones colectivas, individuales de bajo costo e individuales catastróficamente costosas. Estos ámbitos se construyen a partir de dos dimensiones: la primera, si se trata de bienes públicos o privados, y la segunda por su costo (Musgrove 1996). Esta clasificación ayudaría a definir cuál debería ser el espacio de actuación de las EPS. Respecto de las acciones individuales de bajo costo, la configuración del sistema mostró bajo desarrollo en acciones de promoción y prevención, y modelos de gestión de enfermedades, porque quienes realmente lo pueden desarrollar y poseen el conocimiento, son los prestadores de los servicios. Las acciones de promoción y prevención son consideradas como un gasto y no como una inversión, ya que resultados en ahorros se obtienen en el largo plazo. De otro lado, los problemas que generan externalidades (positivas o negativas) requieren mayor control del Estado y no dejarlas en manos de otros operadores: un ejemplo, es la vacunación o control de brotes. Hay experiencias en el desarrollo de modelos de cuidado primario que invitan a pensar en buscar esquemas de grandes compradores de servicios, rol que podrían cumplir los entes territoriales. Por último, es importante rescatar el papel que se quería de las EPS como articuladoras entre afiliados y prestadores de servicios, específicamente, en la administración del riesgo financiero. Como administrador de riesgo financiero se esperaba que las EPS asumieran el riesgo asociado a los eventos inciertos y que pudieran ser catastróficos. El costo de la atención médica es catastrófico si una familia o individuo puede accederlo sólo a través de la venta de activos, o tomando una deuda para cubrir su costo. Estos no se limitan a los denominados eventos de alto costo porque un evento de bajo costo por su frecuencia puede al final tener un valor elevado. Así, un seguro debe actuar principalmente sobre los altos costos, que es donde puede causar una afectación sobre los activos de las familias. En este sentido, creo que el ámbito de operación de las EPS debería ser el campo de la administración del riesgo financiero, a través de la generación de pólizas que se concentren en el segmento de las acciones individuales y con costos altos. Si bien los límites no son claros, un esquema de grupos poblacionales y de definición de procedimientos hospitalarios y quirúrgicos podría definir el espacio de actuación de estas empresas. El gobierno nacional podría actuar como gran comprador a través de un esquema de subasta pública para la adquisición de estas pólizas.   Salud: bien público Los bienes públicos constituyen un solo dominio, independiente de su costo. Esto, debido a que su consumo por una persona no reduce la cantidad disponible para el consumo de otras. Típicamente se trata de bienes de los cuales los consumidores no se pueden excluir. Dado que las personas pueden consumir estos bienes sin tener que pagar por ellos, nadie los va a producir para la venta. Por tanto, se produce sólo si el gobierno paga por su producción. De ser así, las acciones colectivas en salud no serían un espacio de actuación de las EPS. Ahora bien, la distinción entre acciones colectivas e individuales es fundamental, pero no define el límite apropiado entre qué podrían o no hacer las EPS.   Más información... Rol de las EPS: a reinventarse o a desaparecer Hay consenso en que todos los actores del sistema de salud contribuyeron de una u otra forma a la peor crisis que vive hoy el sistema, y que ahora en la misma medida, están obligados moralmente a aportar... 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