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Pasado un poco el impacto generado por la declaratoria de
emergencia social (decreto 4975/09), debida a la crisis del
Sistema de Seguridad Social en Salud, es necesario insistir
en la necesidad de introducirle cambios sustanciales al mismo.
La polémica desatada por estas medidas excepcionales
abrió el debate sobre las fallas del sistema de salud
e irregularidades como el alto precio de medicamentos, quizá
lo más nuevo más allá de las fallas estructurales.
La emergencia logró poner en los medios de comunicación
temas que sólo se escuchaban en el argot médico
y de los usuarios del sistema.
Si algo resulta destacable de la fallida emergencia social,
es en primer lugar la gran reacción que despertó
en su contra por todos los sectores de la sociedad y de los
más disímiles actores y contradictores. Las
Sentencias C-252 y C-253 de 2010, declararon inexequible,
además del decreto 4975, el decreto 127 de 2010 pero
postergándolo hasta diciembre 16 de este año;
también se declara inexequible otro paquete de decretos
expedidos al amparo de la emergencia social. Fue muy interesante,
por primera vez en la historia de este país, ver a
la gran prensa y gran cantidad de los medios aliados con grupos
sociales de izquierda y sectores de oposición de todos
los matices políticos. La segunda coincidencia es más
interesante aún: que todos los sectores del más
diverso pelambre estén de acuerdo en que es necesario
hacer una reforma del sistema de salud (aunque los une la
coyuntura electoral): desde el gobierno, que pretendió
introducir una profunda reforma al sistema mediante los decretos
de la emergencia, hasta quienes desde una orilla diferente
pensamos que la reforma, debe ir en la dirección contraria.
Esa profundización neoliberal en la que se empeñó
el Ministerio de la Protección Social fue la causa
de la caída de la emergencia, aunque jurídicamente
se insistiera que era por “la ausencia del hecho sobreviniente”.
Si bien la emergencia y toda su parafernalia de decretos se
cayó por estas razones de forma jurídica, lo
cierto fue que su debacle se debe a la presión de sectores
sociales, académicos, grupos de derechos humanos, pacientes,
organizaciones de usuarios, medios de comunicación,
y claro, del oportunismo electoral.
De otro lado, se puede interpretar de la decisión de
la Corte que sí hay un problema grave de financiación
del sistema y que sí eran necesarios los nuevos impuestos.
Es decir, que la crisis sí existía. Paradójicamente
declara inexequible la emergencia pero deja vigentes sus efectos,
inclusive definió qué hacer con los nuevos recursos
y amplía así el tema de la emergencia, cambiándole
destinación a los impuestos: “dirigidos en su
totalidad a la red hospitalaria pública y a garantizar
el derecho a (…) la financiación del régimen
subsidiado y vinculados”.
Otra reforma
La situación anterior habla de que las fuerzas
estarían en este momento del lado de una reforma estructural
al Sistema de Seguridad Social en Salud. Pero esa reforma
no es tan sencilla por las tensiones que existen entre quienes
ostentan el poder en el sistema y quienes padecen las consecuencias
de sus debilidades, la mala gestión y mal uso de los
recursos. No se puede olvidar que detrás de la reforma
del sector salud se esconden actores muy poderosos que tras
bambalinas usufructúan grandes ganancias del mismo
y que en un Estado corporativo han tenido siempre la capacidad
de decidir por el gobierno.
Conviene recordar que es la Corte Constitucional la que puso
el más alto nivel, al hacer un llamado taxativo al
alto gobierno por el incumplimiento de lo establecido en la
ley para dar cabida al derecho a la salud y a la igualdad
entre los planes de beneficios que se entregan a los diferentes
segmentos del sistema de salud. Con la Sentencia T-760/08
se abrió una oportunidad de cambio al sistema de salud,
más bien una obligación de reforma que en un
plazo estipulado debería haber cumplido el Ministerio
de la Protección Social. Porque como se esperaba, de
no hacerse oportunamente, terminaría en una crisis
de insospechadas consecuencias. Efectivamente la incompetencia
oficial y la inconsecuencia ideológica con la salud
de la población, llevó al resultado que todos
conocemos.
Es claro que el régimen político condiciona
de la peor manera este tipo de reforma y no dará el
brazo a torcer, mientras persistan esos actores al frente
de la institucionalidad de la salud y del Estado. Será
necesario, no obstante, derrotar esas fuerzas ocultas que
se oponen al cambio, en función de los principios sociales,
la defensa del derecho a la salud, la superación de
inequidades y, sobre todo, proteger recursos de la seguridad
social de la voracidad de los pulpos económicos y presiones
del capital internacional.
Estas apreciaciones preliminares nos llevan a puntualizar
en dos aspectos: 1) Señalar la connotación ideológica
que tiene un cambio en el sistema de salud. 2) Esbozar algunos
ejes de reflexión temática que debe resolver
su nuevo diseño.
En primer lugar: la ideología
La contienda está puesta en un escenario polarizado
entre: 1) Quienes defienden el derecho a la salud como bandera
central que hace énfasis en el enfoque colectivo de
la prestación de servicios y la seguridad social, principios
éstos proclives a la salud pública. 2) Quienes
defienden la libertad individual, la propiedad privada y se
apropian de medios colectivos de prestación de servicios
para su beneficio individual, como corresponde a un sistema
liberal (libre empresa). Solos no podrán ni los unos
ni los otros imponer su doctrina y únicamente lo pueden
hacer de la mano del Estado, en este caso del régimen
político vigente. En los últimos 17 años
(en relación con la Ley 100/93), se privatizó
la mayoría de formas de protección social y
de aseguramiento en salud, gracias a que el régimen
político estaba del lado del segundo enfoque ideológico
mencionado, y el Estado fue ‘secuestrado’ por los
grupos económicos a la manera de un modelo corporativista,
muy a pesar de la Constitución de 1991 que propugna
por un Estado Social de Derecho.
En un escenario de reformas, quienes profesan el primer ideario
descrito tienen que seguir defendiendo la idea de la producción
social de la salud, donde el peso de servicios de salud es
importante, pero más importante aún es la búsqueda
del bienestar social y del acceso a los beneficios del desarrollo
humano. Es una reforma social que replantea la salud en el
contexto de los problemas del desarrollo económico
y social, del desarrollo humano sostenible. Su eje es el enfoque
igualitarista en el que la salud es un derecho social y un
hecho político. Son sus concepciones principales las
de la equidad y la justicia sanitaria. Sigue la línea
de Amartya Sen (2001): “La equidad en salud no concierne
a la salud, vista aisladamente, sino que debe abordarse desde
el ámbito más amplio de la imparcialidad y la
justicia de los acuerdos sociales, incluida la distribución
económica, y presentando la debida atención
al papel de la salud en la vida y las libertades humanas”.
La justicia sanitaria es un valor bueno en sí y pone
énfasis en la igualdad, el bienestar y los resultados
alcanzados. Sus objetivos deben por tanto enfocarse al desarrollo
humano, a eliminar desigualdades en el estado de salud de
la población. En el proceso por conseguirlo, este enfoque
reconoce fortalezas coherentes con los objetivos propuestos
y, así, entiende la financiación pública
como la que mejores resultados logra en relación con
la igualdad y la equidad; privilegia la universalidad de coberturas
y equidad en el acceso a beneficios; se dirige a desarrollar
políticas públicas saludables, a invertir en
salud para lograr el desarrollo, a implementar estrategias
de promoción de la salud, a generar sistemas locales
de desarrollo humano descentralizado, primando los criterios
de ciudadanía, solidaridad y justicia social (según
descripción de R. Granados, OPS, 1998).
En tanto que el segundo enfoque (según la misma fuente),
pone su mejor empeño en los cambios necesarios para
la organización y el financiamiento de las instituciones
de salud y el énfasis en que las instituciones tienen
que ser más eficientes y comprometerse con la reducción
del gasto en salud. Se basa en una reforma tecnocrática
institucional, que modifica los servicios de salud, promoviendo
la organización y el financiamiento de las instituciones
aseguradoras y proveedoras de servicios. Esta reestructuración
del aparato institucional se cumple a través de organismos
de crédito y financiamiento, con una gran preponderancia
en la definición de políticas de reforma sectorial.
En el orden instrumental de las reformas, aprovecha mecanismos
como la disminución del gasto público, la distinción
de bienes públicos y privados, los mecanismos de mercado
buscando la eficiencia, la competencia regulada de aseguradores,
prestadores y terceros pagadores.
Esta polarización ideológica, que en otra dimensión
también se da entre lo público y lo privado,
es una expresión de como vemos el mundo unos y otros,
los grande países y los más pequeños,
los globalizadores y los globalizados, las grandes trasnacionales,
de un lado, y las organizaciones sociales que sirven a los
intereses de la ciudadanía, de otro. Polarización,
entre quienes defienden la centralidad del Estado y la financiación
universal del acceso a servicios de salud y, de otra parte,
quienes defienden el rol de intermediarios financieros de
las compañías de aseguramiento y del mercado.
Es similar, en otro nivel, al debate tras “la reforma
Obama” en Estados Unidos, a la cual sectores ultra-conservadores
aliados con la gran industria de la salud se opusieron de
forma vehemente.
Esta última alianza se empieza a vislumbrar en Colombia
en la última etapa de la reforma, reflejada en la crisis
actual que llevó a la emergencia social, alianza perversa
que confluyó en gasto exorbitante de servicios de salud
“No-POS”, favoreciendo intereses económicos
de ciertas empresas (farmacéuticas y aseguradoras).
La privatización siempre fue un mal negocio para los
servicios sociales, pero esta alianza además de corrupta
y perversa desbordó todos los límites, obligando
al propio gobierno a buscar su contención, o mejor,
formalizarla en las “Prestaciones Excepcionales en Salud”
en los decretos de emergencia.
En segundo lugar: Temas prioritarios
de la reforma
Si bien la declaratoria de emergencia y su inexequibilidad
dejan claro que el problema del Sistema de Seguridad Social
en Salud es estructural (descontada, claro está, la
corrupción que es mucho más grave), es necesario
definir unos ejes temáticos sobre los cuales debe desarrollarse
un nuevo diseño del sistema de salud. Estructural solo
anuncia que debe ser total e integral, no es exactamente una
reforma. Pero, cómo jerarquizar esos cambios y en cuales
áreas hacer énfasis, es un problema técnico
que no podemos soslayar quienes estamos del lado de la primera
alternativa develada en el análisis ideológico.
Porque en la reforma de los últimos 20 años
los reformadores con su enfoque aparentemente técnico
desplegaron toda la ideología neoliberal profundizándola
cada vez más para su beneficio, mientras quienes defendían
la otra posición se quedaron solo en el debate político
e ideológico, por razones de poder o de correlación
de fuerzas, pero también por falta de fundamentación
académica.
Entre los temas principales de transformación del sistema,
además del cambio estructural se pueden mencionar algunos
en estas últimas líneas: Hacer viable el mandato
de la Sentencia T-760/08, sobre la universalización,
derecho a la salud e igualación de planes de beneficios.
El tema de los costos elevadísimos de medicamentos,
constituye un tema de urgencia. ¿Cómo contener
el aumento de costos de insumos necesarios, opciones tecnológicas
y medicamentos? La financiación y sostenibilidad del
sistema, y de su institucionalidad, como bien se señalara
en pronunciamiento de la Asociación Colombiana de Economía
de la Salud (ACOES), también es de relevancia en la
coyuntura actual. Y, finalmente, lograr opciones y decisiones
que garanticen que los recursos existentes generen el mayor
impacto en el estado de salud y la calidad de vida de la población
Entre las causas estructurales que se deben resolver está
el tema de un Sistema de Seguridad Social que cubra con integralidad
todos los riesgos y otro de salud, ya no para una población
trabajadora y contribuyente sino también para una población
cada vez más desempleada y sin acceso al consumo en
el mercado. De la mano de esta propuesta va la redefinición
del ente rector: de nuevo, la recuperación del Ministerio
de Salud y del Instituto de los Seguros Sociales, o sus similares
de orden estatal.
Conclusión
Los sectores sociales, sindicales, políticos,
los movimientos sociales, partidos políticos, gremios
de profesionales y demás actores sociales deben persistir
en el debate ideológico esbozado, pero académicos,
intelectuales y el sector universitario tienen adicionalmente
otras obligaciones de índole técnico ¿Cómo
apoyar ese debate ideológico con propuestas técnicas
y herramientas instrumentales para el cambio y la transformación
social? No basta a los académicos con decir que defienden
el derecho a la salud y la equidad, la pregunta que deben
responder es: ¿Cómo se hace? ¿Cómo
garantizar mejor asignación de recursos? ¿Cuál
es la asignación de recursos que efectivamente garantice
la universalidad del derecho a la salud, con criterios de
integralidad y plenitud del servicio?
No se trata ya de volver a “reformar el sistema de servicios
de salud”. Ahora nos corresponde rehacer los sistemas
de salud que fueron destruidos por la atomización,
la fragmentación y la desinstitucionalización
a la que fueron sometidos por la intencionalidad de las mismas
reformas y sus apologistas. Tendremos que pensar el nuevo
diseño del sistema de salud colombiano, mediante la
opción política más plausible pero apoyada
por propuesta técnicas y científicas coherentes
con su pensamiento y linealidad ideológica .
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