Polémica por normas de Redes Integradas de Servicios en la Atención Primaria en Salud “Un proyecto de redes fragmentadas” Hernando Guzmán Paniagua - Periodista elpulso@elhospital.org.co El médico Álvaro Franco, doctor en Salud Pública y catedrático de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, fue uno de los expertos que formuló recomendaciones para la reglamentación de la Ley 100/93, siendo ministro de Salud, Juan Luis Londoño. Evaluando el devenir del actual sistema, produjo el ensayo “De la fragmentación a la integración”, en el cual analizó las perspectivas de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS), en las experiencias latinoamericanas y europeas. Plantea el experto: “Las reformas pasadas le apuntaron a la idea de desechar el falso conflicto que supuestamente existe entre los servicios públicos y privados, proponían encontrar la mezcla público-privada adecuada y agregaban, contrario a lo que proponemos, que las propuestas deben alejarse del terreno ideológico. Des-ideologización y propuestas, que pasados 15 ó 20 años, mostraron la intencionalidad oculta de las reformas: desaparecer el sector público y destruir toda la institucionalidad, para que el sector privado pudiera manejar todos los dineros públicos y de cotización de los ciudadanos”. Afirmó que hay que salirle al paso a la fragmentación que dejaron las reformas de los años 90 en distintos países, como en Colombia con la Ley 100/93, y citó las “causales de fragmentación” expuestas por la OMS/OPS: “Segmentación del sistema de salud; descentralización de los servicios de salud que fragmenta los niveles de atención; predominio de programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones específicas; separación entre servicios de salud pública y servicios de atención a las personas; modelo de atención centrado en la enfermedad, en el cuidado agudo y el manejo intra-hospitalario; debilidad de la capacidad rectora de la autoridad sanitaria; problemas en la cantidad, calidad y distribución de los recursos; y culturas organizacionales contrarias a la integración”. Anota Franco Giraldo: “Si bien las redes no se desarrollan ni reglamentan aún, sí se vislumbra que son redes parciales, no de cobertura institucional universal dentro del ámbito territorial o en la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS), o que las redes desarrollarán la APS. Porque, para respetar el modelo de la Ley 100/93, se articularán mediante acuerdos o contratos institucionales (interinstitucionales) con las EPS. Aún quedan dudas sobre su viabilidad”. Lo que debería incluir Expresa luego que ambas “macro-estrategias” (RISS y APS) conllevan la idea de la integralidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) e implican desarrollar aspectos no claros en el sistema colombiano: definiciones espaciales de la red; su gestión en una economía de mercado; sistema descentralizado de servicios de salud; mecanismos de regulación, vigilancia y control de la atención en red; maximización del potencial de respuesta de EPS e IPS; sistema de referencia y contra-referencia de las EPS; niveles administrativos de regulación y competencia territorial de la Red; regulación mediante los Nodos de la Red y sus resortes funcionales, con los Consejos Nacional y Territoriales de Seguridad Social, las EPS y EPS-S, la Supersalud y las direcciones locales; la contratación, como mecanismo de articulación de la Red, a cargo de EPS y Direcciones Territoriales; seguimiento, vigilancia y control. “El borrador no corresponde al concepto de redes integradas, no se orienta a redesde servicios para población asegurada, no se ajusta al concepto de APS, y no está en función de la integralidad de la atención y del sistema”. Álvaro Franco También incluyen elementos de renovación de la estrategia de APS, olvidados en Colombia desde la reforma de 1993 y redimensionados por la OPS: reorientación de servicios hacia la promoción y la prevención; garantía de la atención primaria como “puerta de entrada” (acceso equitativo a servicios básicos), intersectorialidad y participación; adición con distintos niveles de atención especializada, ambulatoria, hospitalaria y otros servicios de protección social; mecanismos de coordinación e integración (sistemas de referencia y contra-referencia, sistemas de información-planeación, seguimiento y evaluación); mecanismos de financiación y coordinación de la atención; y otros mecanismos y criterios de renovación de APS. No resuelve fragmentación El experto conceptuó: “Este proyecto de decreto no corresponde al verdadero concepto de redes integradas, pues se vuelven a proponer unas redes fragmentadas, es una contradicción. No se orienta a unas redes de servicios para la población asegurada, lo que plantea son redes particulares sin sentido alguno de integración. Y mucho menos se ajusta al concepto de la Atención Primaria en Salud (APS), no está en función de la integralidad de la atención y del mismo sistema. No hay concepto de territorio que es consustancial al de redes integradas, sino de segmentos de mercado dentro de una red. Una real red integrada incluye servicios de promoción y prevención, el cuidado de los adultos mayores, y otros conceptos sociales. Lo territorial es por naturaleza estatal; las redes deben existir alrededor de las secretarías de salud, lideradas y articuladas por ellas, tanto en los pequeños poblados como en las grandes ciudades como Medellín y Bogotá. Hay que incluir los entes privados, pero no como organizadoras y administradoras de la red: ello es agregar otra arandela nociva al sistema de salud, además de que las EPS vienen administrando los recursos en la forma irregular en que lo han hecho”. Y explicó: “En Colombia se llama 'seguridad social' y 'protección social', a lo que no lo es. En el borrador, los parámetros de APS y Redes Integradas dados por la Organización Panamericana de la Salud -OPS- parece que fueran lo marginal y no lo central; si hubiese una red nacional, los territorios desprotegidos como San José del Guaviare se unirían a ese sistema integrado. Planteamientos de la OPS que son genéricos para varios países, no se pueden aplicar en Colombia, pues a diferencia de países con tendencias más democráticas y sociales, que permiten un enfoque territorial y participativo y sistemas de financiación pública, Colombia necesita avanzar pues aún tiene un régimen político ultra-conservador en lo económico y en lo político, que permite aplicar el modelo neoliberal. Por la presión internacional, aquí usan APS y otros conceptos sociales, pero los operacionalizan a la manera neoliberal: eso fue lo que aportó la Ley 1438/11 y por eso, algunos ingenuos de la academia en la Facultad de Salud Pública creyeron que habían cogido el cielo con las manos con esa norma. Lo que no funciona aquí es el modelo de salud: así seguirán los muertos y el robo de los dineros de la salud”.   Más información... Redes de servicios de salud: ¿Integradas o fragmentadas? 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