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Hace
casi un año que el Congreso de la República viene
discutiendo sobre la Ley 100 del 93. Como se sabe, se radicaron
15 iniciativas de Ley, cinco formulando cambios sustanciales
y el resto solicitando una que otra cosa, lo que puede decir
que no obstante, esa Corporación aún esta lejos
de consolidar un diagnóstico y una propuesta que reúna
la aprobación mayoritaria del país.
De ese proceso y de la expectativa que suscita, me llama la
atención el clamor para reformar la Ley 100, como si
derogarla fuera la meta o la medida que estima la bondad de
las iniciativas parlamentarias.
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Esta
mirada sorprende porque es difícil y quizá apresurado
atribuir los problemas de salud a una Ley, sea cual fuere, ignorando
que la salud tiene determinantes propios, que entre otras cosas,
dependen poco de la prestación de servicios y mucho más
de factores sociales y ambientales. Las leyes son instrumentos
incluso coyunturales, acordados ante problemas específicos
y circunstancias particulares, dadas en lugar y tiempo. Luego,
si la salud tiene sus dificultades, saber si la reforma de seguridad
social sirvió para resolverlos durante los diez años
previos, es cosa que debe discutirse después de tener
claros sus determinantes.
Secuelas de la adopción del
modelo flexneriano
Quisiera subrayar dos factores fundamentales que afectan el
sistema de salud colombiano: la adopción del modelo biomédico
flexneriano y la fragmentación para atender los problemas
de salud pública. El primer punto se explica en las aspiraciones
de muchos colombianos, pacientes y médicos, que desean
y ofrecen servicios de salud mirando hacia Estados Unidos y
su tecnología como la opción más valida.
Eso si que es un problema, porque la tecnología defensiva
e intervencionista no es la mejor; no obstante, es una cuestión
que poco hemos resuelto, como certifica el número creciente
de tutelas. Explico:
El diferencial entre nuestros ingresos y el costo de la tecnología
biomédica europea occidental y norteamericana es enorme.
Inalcanzable. El principal problema que subyace a la prestación
de servicios en Colombia, es la adhesión al modelo de
prestación flexneriano especializado, importado de USA,
que exige tratamientos, equipos, medicamentos y conocimiento
originario de allá, pagadero en dólares. Como
eso significa un esfuerzo insostenible, la distancia entre lo
que cuesta alcanzarlo y lo que permite nuestro ingreso para
cubrirlo, es inverosímil. Es más, esa distancia
se incrementa de año en año y se agrava cada que
la economía se estanca. No olvidemos que en el año
2001 un norteamericano gastaba U$4.887 en salud y un inglés
U$1.835, mientras un colombiano accedía a U$105 y una
Unidad de Pago por Capitación (UPC) promedio de U$100
para los que la tenían. Esta no es una diferencia que
apareció hace 10 años con la Ley 100 de 1993,
y por eso nada tiene que ver la incorporación de mecanismos
de mercado para disminuir los costos. Este abismo se viene construyendo
a partir de la intrusión del modelo norteamericano, cuando
menos desde los últimos cien años, con la afiliación
al modelo especializado a imagen y semejanza de la visión
intervencionista de allá, acompañada de la industrialización
de los medicamentos y los servicios de salud. |
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El principal problema que subyace a la prestación
de servicios colombiana, es la adhesión al modelo de
prestación flexneriano especializado, importado de
USA, que exige tratamientos, equipos, medicamentos y conocimiento
originario de allá, pagadero en dólares.
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La dedicación
de los recursos disponibles a la curación y los servicios
asistenciales, es algo así como la competencia entre
la liebre y la tortuga. Una carrera entre dólares y pesos.
Que la reforma ayude a que la tortuga alcance la liebre o que
sea la mejor alternativa de solución para acortar esta
distancia, es otra discusión. Si reformar la Ley 100
consiste en encontrar una cosa más eficaz para bajar
los costos, y eso es indispensable para universalizar la cobertura
al 90%, debería comenzarse desprendiéndonos del
modelo de consumo de servicios del norte, porque es impagable.
Es difícil pensar que la reforma servirá para
costear lo que ofrece el concepto flexneriano o servirá
para resistir el estiramiento a largo plazo entre lo que podemos
y lo que induce el consumo de servicios. Fuera de que queremos
todos los servicios, también deseamos libre elección
en todo, medicamentos no POS y todo de todo. Lo que tendríamos
que hacer es adoptar una noción diferente de consumo
de servicios y de salud pública.
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Se puede seguir reduciendo
el salario de los médicos, envilecer completamente
el ingreso de otros profesionales de la salud, integrar todos
los prestadores a las aseguradoras sometiendo la prescripción
bajo el dictamen de los auditores, liquidar todos los hospitales
públicos, y aún con todo eso no se podría
comprar el paquete médico de servicios norteamericano.
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Se puede
seguir reduciendo el salario de los médicos, envilecer
completamente el ingreso de otros profesionales de la salud,
integrar todos los prestadores a las aseguradoras sometiendo
la prescripción bajo el dictamen de los auditores, liquidar
todos los hospitales públicos, y aún con todo
eso no se podría comprar el paquete médico de
servicios norteamericanos. Ese problema está ahí,
la Ley 100 lo ha solucionado parcialmente pero no lo va a remediar.
Por eso se dijo que habría cobertura universal y no se
alcanzó, por eso hay tutelas y por eso tampoco se igualaron
el Plan Obligatorio de Salud (POS) subsidiado y el POS contributivo.
Cada vez que mejore el acceso a los servicios en un punto, la
distancia va a acrecentarse desplazándose a un nuevo
nivel de exigencia. Hoy por ejemplo, muchos que antes no tenían
un seguro lo tienen, pero con ello también tenemos un
mayor nivel de enfermos de insuficiencia renal crónica
y de alto costo, y por ende una mayor demanda de servicios.
Aunque el modelo mejore el acceso, funciona como los puentes
que desplazan el taco (trancón) al próximo cruce
del semáforo. Presión que sienten las Empresas
Promotoras de Salud (EPS) de frente y cada vez con mayor crudeza,
apenas se introducen nuevas tecnologías y se envejece
la población.
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Se ha criticado que el
Estado colombiano no está concentrado en el tema de
la salud pública. Ese problema lo explica, más
que la Ley 100, una pérdida de estrategia que resulta
de confinar la salud pública bajo el esquema de servicios
de externalidades positivas y de separarlos en servicios individuales
y colectivos.
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Por eso,
a medida que la tensión por nuevos servicios se amplíe,
las EPS para mantener el balance tendrán que recurrir
cada vez más a cosas aprendidas de Estados Unidos, como
cuidar su cartera de riesgo garantizando afiliados sanos, para
que sea el gobierno quien asuma los enfermos crónicos.
Obsérvese que en USA es el Estado a través del
Medicaid y el Medicare quien asiste a estas personas. Y seguramente
también se va endurecer la integración vertical,
porque ésta es la mejor y casi la única estrategia
que ha demostrado ser eficaz en ese país para bajar los
costos, a medida que la absorción de los prestadores
permite controlar el bolígrafo del médico.
Hay que mirar por lo tanto si la Ley 100 o la que la modifique
serán la mejor forma de organizarse y de financiar las
soluciones a esta situación, comprendiendo que Ley no
es su causa, porque como se ve, éste mal tiene origen
propio. Las soluciones alternativas tampoco están que
digamos muy fáciles.
Fragmentación de la política
de salud pública
Por otra parte, se ha criticado que el Estado colombiano no
está concentrado en el tema de la salud pública.
Ese problema lo explica, más que la Ley 100, una pérdida
de estrategia que resulta de confinar la salud pública
bajo el esquema de servicios de externalidades positivas y de
separarlos en servicios individuales y colectivos, como expuse
en un artículo anterior (Ver periódico El Pulso,
edición No. 69, artículo ”¿Y la estrategia
de salud pública?”, en nuestra página de
internet www.periodicoelpulso.com).
Luego, deberíamos preguntar si los proyectos de Ley que
cursan en el Congreso brindan la mejor solución a nuestro
alcance. En el terreno de la salud pública creo que es
necesario reforzar todos los proyectos, asignando recursos específicos
para las prioridades epidemiológicas y el Instituto Nacional
de Salud (INS), y se debe garantizar un mejor desarrollo investigativo
y de las acciones de salud pública. En el tema de acceso
a los servicios, no cabe duda que se están resolviendo
problemas muy importantes de corrupción, vigilancia y
control, cobertura y eficiencia, así como del flujo de
fondos. No obstante, la consolidación en Colombia de
situaciones que veíamos en Estados Unidos y no conocíamos
aquí, el parecido que toma nuestro sistema con el Managed
Care y la distancia que acumulamos cada vez más de los
sistemas de seguridad social europeos, nos hacen ver que el
nuestro no se parece tanto a Chile como dicen, sino al norteamericano:
en su financiación, en los problemas de selección
adversa y de riesgo, en la integración vertical, en los
criterios para ajustar los planes de beneficios y en todo lo
que va apareciendo, que debe ser motivo de discusión
en los proyectos de Ley de reforma a la Ley 100 del 93. |
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