Un esfuerzo destacable pero incompleto Patricia Ossa Ocampo - Periodista - elpulso@elhospital.org.co Luis Fernando Giacometti, representante para Colombia del Consorcio Hospitalario de Cataluña en Colombia, manifiesta que es exaltable el esfuerzo del Ministerio de la Protección Social por resumir en un solo proyecto de ley, aspectos tan críticos de índole estructural y operativa del sistema, cada uno de ellos complejo en si mismo y no menos motivo de interminables polémicas y hasta posturas extremas. Es de resaltar, dice, el ánimo del Ministerio en intentar reorganizar un "sistema", caracterizado entre otros aspectos por su extrema complejidad operativa y coexistencia de conflictos e intereses corporativos diversos. Giacometti considera que es necesario que alguien haga el esfuerzo por recoger todas las iniciativas de proyectos de ajuste a la Ley 100 existentes, y organizar alrededor de uno solo, una nueva propuesta que recoja el sentir de la mayor parte de los actores sociales involucrados en el desarrollo actual y futuro del sistema, empezando por el usuario, que normalmente queda excluido de todo debate de esta naturaleza. Ahora bien, vale anotar que un proyecto de Ley, por bueno que pretenda ser, difícilmente cambiará de un momento a otro el desarrollo de un sistema tan complejo y con tantos intereses de por medio. Por tanto, considera importante contemplar el consenso social que debe trabajarse desde ya, para darle legitimidad a la norma, pues está demostrado en el mundo entero, que "la norma" por sí misma no genera cambios inmediatos ni legitimidad social, si no va acompañada de altos niveles de consenso, diálogo e información hacia toda la sociedad y especialmente hacia aquellos grupos más sensibles a todo cambio de esta naturaleza (usuarios y profesionales). Resolviendo los problemas “en parte” El delegado del Consorcio de Cataluña considera que los proyectos sujetos a discusión para su aprobación, y en particular el presentado por el gobierno, resuelven parte de los problemas del sistema. En primer lugar, se interviene directamente y de manera agresiva sobre el régimen subsidiado, situación que no permitía mayores esperas ni titubeos. Pero aclara que el cambio de la figura de la ARS por el Fondo Territorial de Salud en si mismo no mejora la situación, si éste último cae en los mismos vicios y falta de transparencia que acompañó por años y en muchos casos, el ejercicio corporativo de la figura precedente. Por otra parte, se regula el aseguramiento del alto costo y se plantea un modelo de reaseguro abierto al mercado, con la posibilidad de que las aseguradoras compitan con mejores primas y mayores coberturas, lo cual sería bueno para el sistema. Lo importante, considera Giacometti, es la regulación. Habría que preguntarse: ¿Quién la hará? ¿Qué tan efectiva será? Afirma: ”Recordemos que en aquellos sistemas sociales donde las economías son mas abiertas a la competencia, un factor determinante para evitar el caos y la magnificación de los llamados "fallos del mercado" (selección adversa, selección de riesgo, asimetría de información y riesgo moral), está relacionado con el efectivo ejercicio del ROL REGULADOR, fuerte y consistente por parte del Estado. Y esta condición en nuestro país especialmente, ha brillado por su ausencia”. Respecto del tema hospitalario y de los prestadores de servicios, Giacometti manifiesta que en el proyecto quedan tocados de manera marginal: “Es cierto que los hospitales y demás prestadores públicos deben demostrar su viabilidad (igual que los privados), pero igual, ¿qué pasa cuando son el único prestador en determinada región del país? ¿Qué pasa en las zonas de conflicto donde son víctimas manipulables por parte de los actores armados? ¿Cuál será el acompañamiento técnico que se les dará para alcanzar niveles aceptables de eficiencia? ¿De dónde saldrán los recursos para esto? Sobre este aspecto el proyecto es ambiguo y poco claro”. Luis Fernando Giacometti estima que "no podemos legislar para Dinamarca cuando estamos viviendo la realidad de Cundinamarca.... creo que la frase habla por si sola. Un verdadero desarrollo hospitalario en nuestro país solo podrá verse, cuando se delimite el ámbito de competencias entre el poder político y el rol técnico, cuando el ejercicio de la gerencia hospitalaria sea realmente profesionalizado, y cuando sus órganos de gobierno no sean escenarios de luchas por el poder y por el control sobre los recursos y medios de producción. No es un problema de reestructurar hospitales, es un problema de replantear completamente su rol, estructura funcional y papel dentro del sistema, como parte de una red integrada de prestadores que sepan combinar su enfoque de empresa de servicios, con su responsabilidad social”. Por otro lado, considera que es acertado establecer la posibilidad del aseguramiento territorial, especialmente para el régimen subsidiado (con fondos), siempre y cuando se garantice la transparencia en el manejo de los recursos y la capacidad técnica para la administración de los mismos; caso contrario, dice, estaremos enfrentados a una nueva "feria del despilfarro", que atentará contra la equidad del sistema a nivel territorial. Y agrega: “Este aspecto debe ser prioritario en el momento de la reglamentación de la Ley, el Estado deberá ganar legitimidad garantizando transparencia (manejando los recursos por encargo fiduciario), mandando a la cárcel a los corruptos, y esto debe empezar por el adecuado manejo de los recursos del sector salud, especialmente sobre aquellos orientados a garantizar el acceso para la población mas pobre y vulnerable”. Finalmente, el fortalecer la figura de las cooperativas hospitalarias le parece igualmente acertado: “Estas se constituyen en un regulador del mercado, pero igual deben ser vigiladas y reguladas por el ente competente. Por tanto, deberán tecnificarse y dotarse de adecuados sistemas de información que les permitan ser altamente eficientes y competitivas. Este tipo de figuras o similares (asociaciones, consorcios, etc.), está demostrado a nivel internacional que traen consigo enormes beneficios cuando se trata de regular precios, gestionar economías de escala, especializar productos o similares, dentro de un mercado altamente competitivo. Igual debería hacerse para la tecnología médica, a través del fomento a la creación de AGENCIAS DE EVALUACIÓN DE TECNOLO-GÍA BIOMEDICA (no mencionadas en el proyecto) y otros insumos médico hospitalarios. Un futuro lleno de ajustes necesarios Para Luis Fernando Giacometti, al sector de la salud en Colombia le espera en los años venideros mucho dinamismo y necesarios ajustes al marco normativo. Afirma que el sistema estaba en mora de ser ajustado estructuralmente: “Contrario a lo que algunos defienden de que el principal problema del SGSSS es que no se ha implementado adecuadamente y que todo estaba escrito en la Ley 100, la evidencia ha demostrado que no es así. Que había necesidad de implementar ajustes estructurales profundos, equilibrados y más orientados a garantizar una verdadera equidad dentro del sistema”. “Pensar en un seguro único de salud que no haga distingos de acuerdo con la capacidad de pago del ciudadano, es el sueño de todo sistema de salud que se precie de ser justo y equitativo; ojalá este nuevo marco de Ley, busque realmente esto. Creemos en la figura del aseguramiento, pero de un aseguramiento ÚNICO para todos los ciudadanos. Este aspecto es crítico a la hora de garantizar los recursos para asegurar un acceso a la salud de manera digna y con calidad para todos los colombianos. Igualmente, el Estado debe robustecerse en materia de vigilancia y control sobre el adecuado uso de los recursos del sistema y sobre la calidad de los servicios que recibe la población, esta es una responsabilidad que NO podrá dejarse en manos del mercado; por efectivos controles sociales que se desee implantar, estos controles sociales son efectivos cuando la masa crítica de una sociedad desarrolla esta capacidad con base en información oportuna y confiable, lo que en el caso de nuestro SGSS, no es totalmente garantizable”, explicó. Lo que debería resolver un buen proyecto de ley Sobre el particular, Luis Fernando Giacometti presentó las siguientes consideraciones: - “Entre otros aspectos, pero a nuestro modo de ver uno de los más preocupantes, el eterno divorcio entre el sector educativo y el sector de prestación de servicios de salud. Un sistema como el que enfrentamos y en consecuencia con las tendencias del mundo entero, exige profesionales distintos, formados de una manera diferente a lo que la academia clásica tiene establecido. Este es un paradigma muy difícil de romper y que el nuevo proyecto no identifica en absoluto. El Ministerio de la Protección Social posee en la actualidad la evidencia empírica más detallada y completa de los últimos años, fruto del esfuerzo del Estado colombiano y distintas instituciones muy serias que identificaron este problema y alertaron sobre sus potenciales impactos en el futuro inmediato (Ver proyectos de Recursos Humanos MPS-PARS 2000-2002). Las facultades de medicina y de las demás profesiones de la salud se hayan en deuda con la sociedad, y alguien debe regular su excesiva proliferación y falta de calidad académica, que mucho daño le está haciendo al sistema, a sus usuarios y a la calidad misma del trabajo profesional. - Por otro lado, el concepto de la organización territorial y de redes de prestación de servicios planteada desde la Ley 715/01 y pobremente instrumentada hasta la fecha, pone en evidencia la dificultad de romper con los viejos esquemas organizativos, propios del pasado, y que han prevalecido al interior del SGSSS. Cabe analizar detenidamente si el proceso de descentralización municipal, altamente cuestionado por diversos sectores, ha sido facilitador o por el contrario entorpecedor de esta iniciativa. No hay nada al respecto en el proyecto, por lo que da la impresión, de que la organización territorial del sistema, es la que es... y así está bien. - Finalmente, otro ingrediente ausente en la actual discusión, aunque íntimamente ligado con lo anterior, es si el modelo de prestación de servicios y el de atención a la salud vigente deben replantearse o no. Esto no aparece por ningún lado en la agenda de reformas legislativas. Tampoco aparece a la vista el rol de la Atención Primaria en Salud como elemento de cambio dentro del sistema, entendida como un verdadero modelo de atención y verdadera puerta de entrada al sistema, no solo como un controlador del gasto, lo que suele ser una aproximación pragmática, aunque miope, de su verdadero potencial”.   Más información... ¿Habemus reforma de salud? Una incertidumbre similar a la que acompaña la designación de cada nuevo pontífice católico en el Vaticano, rondaba al sector salud en Colombia durante el pasado mes de noviembre, ante la posibilidad de que hubiera o no reforma al Sistema General de Seguridad Social en Salud establecido hace 10 años por la Ley 100 de 1993... Expectativas ante reforma al sistema de salud No parece previsible que en las actuales circunstancias pueda llevarse con tranquilidad un debate al Sistema General de Seguridad Social de Salud en el que puedan tomarse grandes decisiones. Una revisión de los últimos acontecimientos alrededor del tema puede ayudarnos a clarificar la situación... 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