“Funciones de la CRES no llevan a transformaciones radicales en sistema de salud” José Yesid Carrillo Cantillo - Periodista - elpulso@elhospital.org.co En la inauguración de la Asociación Colombiana de Economía de la Salud -Acoes- (junio 28/07), el profesor de la Universidad Nacional, Jorge Iván González, en su ponencia “La regulación en salud en ausencia de velo de ignorancia”, analizó ventajas e inconvenientes de los criterios de regulación que propone la Ley 1122, en especial, el papel de la CRES. Indicó:: “Cuando Londoño y Frenk (1997) concibieron el pluralismo estructurado pensaron en 4 aspectos: diversidad de intermediarios, regulación, espacio para la elección y universalidad. El objetivo último era la cobertura total en salud y la buena calidad del servicio. Estos propósitos se consiguen si la buena regulación está acompañada de aseguradores y prestadores que compiten entre sí, y usuarios que pueden escoger entre intermediarios. En el esquema el espacio para elección no se reducía sólo a los usuarios. También incluye las instituciones. Los procesos de elección de los distintos agentes deben confluir en una función de bienestar social favorable para la mayoría. Este proceso no se concebía exclusivamente como resultado del libre juego del mercado, porque era claro que la regulación debía lograr la confluencia de intereses hacia el bienestar general”. Recordó las funciones de la CRES: Definir y modificar el POS; definir y revisar mínimo una vez al año, el listado de medicamentos esenciales y genéricos de planes de beneficios; definir valor de UPC y de subsidios parciales; definir criterios para determinar pagos moderadores; definir el régimen que aplicarán las EPS para reconocimiento y pago de incapacidades por enfermedad general o licencia de maternidad; establecer y actualizar el sistema de tarifas; presentar ante las Comisiones Séptimas de Senado y Cámara un informe anual sobre evolución del SGSSS; y recomendar proyectos de ley. “La CRES nace con las alas mochas” Profesor Jorge Iván González. Luego, el profesor González afirma que “ninguna de estas funciones permite que la CRES actúe directamente sobre los males sustantivos del sistema de seguridad social en salud. Primero, porque la definición de los índices de gestión y de resultados, y su evaluación queda en manos del MPS. Segundo, porque dentro de sus funciones no está la vigilancia del monopolio y de la presencia de abuso de posición dominante, que se menciona en el art. 15 (en el art. 39 dice que la vigilancia del abuso de posición dominante corresponde a la Supersalud). Restrepo muestra que ya existen indicios claros de monopolio (1). La ley 1122 acepta que la integración vertical llegue hasta el 30%. Es una renuncia explícita a mantener el ideal competitivo de Londoño y Frenk (2). La SNS ha permitido que esta tendencia hacia el monopolio se consolide. El MPS también ha sido indiferente. Y la CRES nada puede hacer porque no es su función. Tercero, porque las decisiones de la CRES quedan amarradas a 3 nociones confusas: el equilibrio financiero del sistema, la sostenibilidad de mediano y largo plazo, y el marco fiscal de mediano plazo (3). El significado del equilibrio financiero del sistema se presta a múltiples interpretaciones; la sostenibilidad también; el mediano y el largo plazo puede ser cualquier período; y el respeto al marco fiscal de mediano plazo significa que, en la práctica, la CRES queda supeditada a las decisiones del Ministerio de Hacienda. Por ejemplo, si la autoridad monetaria, junto con Hacienda, deciden que para combatir la revaluación es necesario comprar dólares con recursos obtenidos a través de crédito interno, y que entidades con excedentes como Fosyga deben comprar TES, la CRES no tiene nada que objetar, porque Hacienda le dice que esta operación es fundamental para respetar el marco fiscal de mediano plazo. Estas tres restricciones llevan a que la CRES sólo pueda incidir de manera indirecta en la transformación de las tendencias perversas del sistema. La CRES nace con las alas mochas. El poco vuelo se explica porque los intermediarios de la salud hicieron un lobby exitoso. Las funciones, tal y como están definidas en la norma, no tocan aspectos sustantivos, y no ofrecen ningún mecanismo que le permita a la CRES escapar a la inercia institucional existente. En teoría, la CRES puede incidir en los valores de la UPC y del POS, pero en la realidad los cambios factibles terminarán siendo menores. Las modificaciones que la CRES proponga siempre son modestas (4). Sobre la autonomía de la CRES González afirma: “La autonomía de la CRES depende de su composición y del alcance de sus funciones. En Colombia se ha discutido más la autonomía de la Junta Directiva del Banco de la República -JDBR- (5) que la de otras comisiones como la Comisión Nacional de Televisión -CNTV-, o entidades de control. En la composición de la CRES no es clara la forma como las distintas organizaciones presentan ternas; el compromiso con cada uno de los representados reduce la independencia del comisionado. Sería interesante comparar la incidencia que tiene en la forma de actuar del comisionado el proceso de elección; el esquema de la CRES se parece más al de la CNTV que al de la JDBR. El proceso de nombramientos en las Cortes (6) es intermedio entre el modelo JDBR y CNTV. La forma de elección es un asunto vital para determinar la autonomía. Y como en la Ley 1122 no es claro quiénes participan, existen muchas posibilidades de que los intermediarios de la salud presionen para que se nombren las personas que defienden sus intereses. El nivel técnico y el conocimiento del sector ayudan a que los comisionados cumplan un buen papel, pero no es una garantía total de independencia. Y en cuanto a las funciones, ya he dicho que son muy restrictivas; no hay margen para tocar los aspectos claves; ninguna de las funciones lleva a transformaciones radicales. La ley podría haber introducido un mandato explicito a la CRES, similar al que existe para la JDBR; existen maneras diversas de plantear las metas. No se trata de un recetario, sino de encontrar un propósito básico que toque la naturaleza del sistema. En el campo de la política monetaria, la reducción de la inflación es un tema neurálgico; tiene que ver con el empleo (curva de Phillips), la tasa de interés, la tasa de cambio, etc. Independientemente de que se esté de acuerdo con la lógica friedmaniana (Friedman 1982, 1982 b) que insiste en las bondades de la autonomía del Banco de la República, la función de la JDBR sí toca aspectos nodales de la política económica. Es tal el poder del Banco de la República, que frecuentemente se le acusa de ser colegislador. La situación es muy distinta en el caso de la CRES, porque sus funciones son marginales frente a los temas realmente sustantivos”. Referencias (1) Restrepo 2004, p. 21. (2) La integración vertical no es intrínsecamente buena o mala. Los efectos, en uno y otro sentido, son diferentes para la empresa y para el usuario. Coase (1937) muestra que el tamaño de la firma y el nivel de integración vertical dependen de la ponderación que el empresario hace de 2 tipos de costos de transacción (la firma y el mercado). Es cierto que la integración vertical puede reflejarse en mejores servicios. Pero también es cierto que la integración vertical puede consolidar prácticas monopólicas que, como en el caso colombiano en el sector salud, favorecen a los empresarios en contra de los usuarios. (3) Art. 7, § 3. (4) En su ponencia para este seminario, Jaime Ramírez muestra que la relación entre UPC y POS responde a dinámicas tradicionales que no serán transformadas por la CRES. La Ley 1122 no le proporciona instrumentos para hacerlo. (5) Sobre autonomía Banco de la República ver Alesina (2002), Carrasquilla y Steiner (2002), CGR (2002), González (1999), Hernández (1999), Kalmanovitz (1999, 2000, 2001), Lorente (1997), Pérez (2006), Rollinat (1996), Uprimny (2001). (6) La elección de ternas es mucho más clara, y en este proceso el papel del Consejo Superior de la Judicatura es central.   Más información... Comisión de Regulación en Salud -CRES- ¿Regulación técnica o política para el sistema de salud? EEl 9 de enero de 2007 fue sancionada la Ley 1122 que introdujo algunas modificaciones al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), erróneamente llamada de 'reforma a la Ley 100', pues... “Funciones de la CRES no llevan a transformaciones radicales en sistema de salud” En la inauguración de la Asociación Colombiana de Economía de la Salud -Acoes- (junio 28/07), el profesor de la Universidad Nacional, Jorge Iván González, en su ponencia “La regulación en salud en ausencia de... “LA CRES debe ser técnica, autónoma y operante” Ante la Comisión de Regulación en Salud -CRES-, aún sin reglamentar, todos los sectores no hacen más que pensar en ella y suspirar por su ausencia. El anhelo común es lograr una comisión autónoma... “Hay que ahondar la independencia de la CRES” Sergio Luis García Acevedo, director administrativo de la Clínica Nueva de Bogotá y representante de las IPS en el Consejo Nacional, señaló a la CRES como muy favorable por la mayor autonomía de sus miembros... “Herramienta de transparencia y sostenibilidad” Recién posesionado, el nuevo viceministro de Salud, Carlos Ignacio Cuervo Valencia, declaró a El Pulso que la CRES es una gran herramienta para lograr con transparencia la sostenibilidad del sistema de... “La CRES: golpe de Estado al Consejo” Carlos Mario Rivera Escobar, director de la Seccional de Salud de Antioquia y vocero de estos entes en el Consejo de Seguridad Social en Salud, expresó que “en un Estado Social de Derecho, ante un artículo... “Consejo de Seguridad Social en Salud es inoperante”, dice gestor de la CRES Jaime Restrepo Cuartas, representante a la Cámara y gestor de la iniciativa de la CRES, estimó que ella cambiará el funcionamiento de la Ley 100. Y argumentó: “El Consejo Nacional de Seguridad Social en ... “LA CRES debe diseñar un nuevo POS” Juan Manuel Díaz-Granados, presidente de Acemi, señaló que la CRES tiene funciones específicas y limitadas, entre las cuales destacó la definición del Plan Obligatorio de Salud -POS- y la fijación anual de... Blindar ternas de candidatos: única garantía para una CRES independiente La CRES se percibe como un organismo más técnico y por tanto más adecuado para dirigir la salud en Colombia. Por esa razón la Asociación Nacional de Profesiones de la Salud, Assosalud, considera su... La CRES: “el sueño imposible del demócrata” Durante la discusión de la Ley 1122 se escucharon voces en desacuerdo con la creación de la CRES, pero no tuvieron el poder suficiente para evitar la luz verde que recibió la Comisión. Los secretarios de salud a... Con la CRES llegó la muerte a la participación en salud Es posible que las intenciones del legislador sean loables y sanas, pero responden a principios filosóficos y visiones del Estado que ponen sus actos legislativos, de manera consciente o no, al servicio de algo... Trabajadores y pensionados: “Coticen, pero no opinen ni participen” Los trabajadores, quienes sostienen en gran medida el sistema de salud con sus aportes, se mostraron en desacuerdo con la CRES, al considerar que elimina la concertación en un tema de interés público... La voz inaudible de los usuarios ¿Qué significa la CRES, para un usuario de a pie? La Ley 1122 determina que las “Asociaciones de usuarios debidamente organizados” podrán presentar ternas y tener un representante en la entidad; sin... Presencia de Minhacienda en la CRES perpetuará criterio económico Luego de 15 meses de expedida la Ley 1122, uno de los aspectos que causa preocupación es el de su inoperancia ante la falta de reglamentación de sus puntos más relevantes, como es el relacionado con la...