¿Y quién le pone el cascabel al gato...?
Hablar del espinoso tema de la pertinencia médica es meterse en camisa de 11 varas... porque tiene una relación directa con un tema tabú: el criterio médico. Los médicos somos celosos de cualquier opinión que se relacione con nuestras decisiones y procederes, pero lo somos en extremo cuando se trata de cualquier intento de replantear o cuestionar nuestro criterio técnico. Allí el asunto toma ribetes de volverse personal, pues parece ponerse en juego nuestra autoestima profesional, uno de nuestros más preciados tesoros.
Pero, ¿qué hacemos cuando ante la urgente necesidad de racionalizar el gasto en recursos de la salud, salta a la vista la evidencia de que el rubro que puede estar generando gran parte de las glosas tiene relación directa con la pertinencia médica? Sí, talvez no todos saben o comprenden que el monto de los recursos invertidos en la atención de los pacientes está siendo diezmado sin compasión por la tijera de la auditoría externa, que sin miramientos ni contemplaciones decide de un plumazo sobre la pertinencia de los exámenes, los medicamentos, la duración de la estancia y hasta de la justificación de recibir y atender en nuestro servicio a los pacientes por ellos asegurados.
Entonces, y antes de meternos en discusiones bizantinas sobre si eso es justo o no, debemos poner remedio a esta hemorragia de recursos que tarde o temprano nos obligará a replantear este modelo y que desde ya amenaza nuestra sostenibilidad. La pertinencia médica es un asunto delicado, pero que resulta responsable de gran parte de las glosas que se realizan a la facturación en el Servicio de Urgencias. Por este motivo valdría la pena considerar algunos elementos:
Otra vez los paradigmas
Algo que parece fuera de cualquier discusión es la justificación de realizar exámenes para-clínicos a los pacientes del Servicio de Urgencias... Pero resulta por lo menos curioso que aunque en ocasiones los pacientes egresen sin diagnóstico presuntivo y otras tantas sin diagnóstico definitivo, lo que siempre suelen tener a cuestas es toda una batería de exámenes... Parecería que los para-clínicos son requisito indispensable para la valoración de los pacientes. Sin entrar a discutir esto siquiera, podría uno legítimamente preguntarse entonces por qué muchas veces tales exámenes solicitados no parecen tener relación directa con el cuadro clínico del paciente...
Los exámenes “de rutina” no existen en los servicios de urgencias. Por más que uno quiera justificarse a veces en los argumentos de la medicina a la defensiva, a veces no alcanza para garantizar que nos paguen por el recurso ya invertido. Ahora, hay que entender que la discusión parte de ese punto: lo que nos pagan. De nada sirve que cada quien intente justificar -con argumentos más o menos válidos- su propio proceder en el manejo del paciente. Se trata es de ponernos de acuerdo en el uso racional, riguroso y austero de los escasos recursos de la salud.
Otro punto importante: si se piden los para-clínicos, ¿por qué no se interpretan? ¿Acaso exceso de carga laboral? Talvez, pero esto mejoraría con la optimización del filtro. Más aún: ¿será que los estudiantes (con enfoque casi exclusivamente académico) tienen verdadera noción del concepto de costo/beneficio? No podemos olvidar que -aunque parezca injusto y hasta canalla- los hospitales universitarios de muchas partes del país han ido marchitándose ante la desidia de quienes deberían velar por su permanencia... Es más: ¿Será que todos estamos en condiciones de interpretar los resultados? Talvez esta pregunta hiera susceptibilidades, pero cuando uno piensa por ejemplo en las solicitudes de electrolitos, se pregunta si de verdad estamos dando uso pertinente a los recursos.
En otro sentido, no se trata de que el auditor trate de justificar en la conciliación lo que el mismo médico asistencial ni siquiera justifica en su acto médico... o que no podría justificar. Se trata de que todos -¡todos!- nos pongamos de acuerdo sobre cuáles son los para-clínicos aceptables frente a las patologías más frecuentes del servicio. Sí, esto parece enrevesado, pero es válido. Y es necesario. Y legítimo. Si todos tenemos interés en el paciente y en administrar de la mejor manera los escasos recursos disponibles, deberíamos estar de acuerdo en cosas tan básicas pero tan importantes como ésta.
Puede que para algunos parezca inaceptable, pero esto no es un pulso de sapiencia académica: se trata de un negocio que antes que todo debe garantizar su sostenibilidad. Esto nunca debería malinterpretarse: sólo debería aceptarse y proceder a manejarse de manera que de veras permita ofrecer salud a los usuarios y hacer viables las instituciones.
Un elemento adicional sobre para-clínicos: talvez el mejor indicador de su pertinencia es el hallazgo de resultados anormales, acordes con procesos patológicos diagnosticados, y confirmados y mensurados con los para-clínicos. Los resultados normales ponen en duda muchas veces la pertinencia de su solicitud. ¿Cuántos de los paraclínicos que realizamos a diario en nuestra institución son interpretados como normales? ¡Averígüelo Vargas!
Podríamos entonces decir que los exámenes para-clínicos sólo deberían solicitarse para confirmar diagnósticos, y una vez cumplido el requisito de justificar en la historia clínica su indicación y pertinencia para el caso particular, debe registrarse su interpretación y directa correlación con el caso del paciente. Lo demás es seguir exponiéndonos a glosas. Algo similar podría plantearse sobre las imágenes diagnósticas.
Un remedio radical sería la posibilidad de asignar responsabilidad económica a quienes solicitan para-clínicos que no pasan el filtro de la pertinencia (del auditor externo) y que representan pérdidas a la institución. Alguien diría que así nadie querría pedir exámenes... y de eso se trata: de que sólo se solicite lo estrictamente necesario, lo mínimo posible.
Sobre la prescripción de medicamentos pesa una carga similar: en ocasiones surgen glosas relacionadas con la pertinencia de la administración de líquidos intra-venosos -LIV- (en pacientes hidratados, con signos vitales estables y que toleran la vía oral), el uso de medicamentos fuera del POS (especialmente antibióticos), y otras inquietudes más sutiles aún. La revisión de estas conductas no sólo es conveniente: es obligatoria. No se trata de agacharnos ante la tijera de los aseguradores, sino ponernos de acuerdo para hacer lo que hay que hacer, de la mejor manera y al menor costo posible para todos.
La pertinencia de la estancia hospitalaria es un asunto que también debe entrar a considerarse, especialmente en aquellos casos en que es evidente que la permanencia dilatada del paciente en el servicio obedece más a razones administrativas que a la indicación clínica de su permanencia en observación (ejemplo: en pacientes que aguardan la ronda del especialista o el resultado de un para-clínico, o que llegan en altas horas de la noche y se espera hasta la mañana para que se les valore).
Talvez una manera menos dolorosa y más efectiva de unificar los criterios y disminuir los inconvenientes asociados al tema de pertinencia esté en la adaptación y adopción de los protocolos de atención (ahora denominados vías clínicas), y su posterior incorporación al cuerpo de los contratos entre los aseguradores y el hospital.
Sólo así podríamos asegurar un lenguaje común, garantizar el respeto a nuestra propia manera de hacer las cosas en cuanto a la prestación de los servicios, y obligar el pago de todas las actividades que se realicen -con el ya evidente y garantizado criterio de racionalidad académica-científica, rigor técnico y austeridad-. Ah, y con el gane-gane garantizado... El que pida más, que le piquen caña 6

La tasa de mortalidad materna es uno de los más sensibles indicadores de las condiciones de salud de un determinado país. En los países desarrollados (el “primer mundo”), aquella suele ser muy baja desde hace muchas décadas. Se trata del resultado obvio de la disponibilidad racional de recursos, de excelentes niveles de educación y políticas de atención prenatal, de organizados y eficientes niveles de comunicaciones y pronta referencia de pacientes a unidades hospitalarias de mayor complejidad cuando así se requiere. Estas constantes se han observado desde los inicios del siglo XX, cuando se organizaron los primeros programas de atención materna e infantil.
El Japón vive una paradoja en este sentido. Siendo un país de altísimo nivel de desarrollo, tiene las tasas de mortalidad neonatal y perinatal más bajas del mundo; es lo que corresponde a unos buenos niveles de atención inmediata para el recién nacido. Pero, al mismo tiempo, son altas sus cifras de mortalidad materna, especialmente por lo relacionado con hemorragia obstétrica. Sus tasas son comparativamente altas para los datos que se encuentran aceptables en otros países desarrollados.
Un serio estudio (JAMA 2000;283:2661-2667) describe los resultados del cuidadoso análisis multidisciplinario de 230 casos de muerte materna en dos años consecutivos en el Japón. Mediante estrictos criterios se evaluó la causa de las defunciones: revisiones de historias clínicas, análisis de registros e informes de necropsias; la hemorragia obstétrica aparece como un hallazgo frecuente. Además, se encuentra la relación entre los casos de mortalidad clasificados como “prevenibles” y la situación del obstetra solitario y relativamente aislado, cuya práctica ocurre en sitios periféricos de bajo nivel de complejidad. Es frecuente allí la atención obstétrica por un solo especialista, sin el apoyo de anestesiólogo, y con poca oportunidad de compartir el manejo rápido de las situaciones y casos complejos con otros especialistas.
Se conoce el valor de la prevención mediante la mejora en las condiciones de la práctica clínico-quirúrgica de la obstetricia. Se sabe que debe mejorar la infraestructura hospitalaria y la mayor disponibilidad de especialistas en sistemas de cubrimiento total de los servicios de urgencias, con trabajo presencial en equipos bien estructurados: anestesia obstétrica, laboratorio clínico y banco de sangre, apoyo de capacidad hospitalaria y de otras especialidades para los casos de mayor complejidad.
Para el Japón es imperativo aún el mejoramiento global de condiciones de atención sanitaria en el tema de la maternidad. Debe mejorar en remisión, en comunicación, en soporte tecnológico multidisciplinario. Esto ocurre en un entorno que ya tiene grandes avances en aspectos educativos y sociales.
Notablemente, en el artículo de JAMA no existe referencia al activismo abortista de la ideología de género que pretende ahora -sobre todo en el tercer mundo- hacer creer a la gente que el aborto (la política que trata de imponer el Ministerio de la “Protección Social” en Colombia) sea determinante para disminuir la mortalidad materna y lograr la cuestionable “safe motherhood”, convertida, como sucede tan frecuentemente con los problemas sanitarios, en bandera de activistas políticos presuntamente comprometidos con causas sociales.
En cambio, sí ocurre entre nosotros otra circunstancia: sí tenemos obstetras solitarios, obligados a complejos procesos de decisión-acción, agobiados por largas jornadas de trabajo en las cuales las posibilidades de oportunidad en discusión y apoyo sobre casos complejos son limitadas y escasas.
En este tema hay una gran responsabilidad en quienes diseñan e imponen las políticas de atención sanitaria. Es al obstetra a quien corresponde el enfrentamiento dramático de estas situaciones. No están, a ésas horas y en ésas circunstancias, presentes y al tanto de lo que ocurre, los distantes diseñadores y administradores de las políticas. Obedece al imperativo ético de la justicia que se debe a las madres, la generación de condiciones dignas y técnicamente correctas para el ejercicio de esta especialidad.
Nota: Esta sección es un aporte del Centro Colombiano de Bioética -Cecolbe-.