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Los entes rectores del sistema de salud han
recibido múltiples quejas por el modelo de doble intermediación
que se viene configurando en el sistema, y están procurando
darles respuesta. De manera impredecible se conjuga el verbo
contratar entre algunas Empresas Promotoras de Salud EPS y
otras Instituciones de Servicios de Salud -IPS- hasta configurar
la llamada doble intermediación que a veces, incluso,
llega a ser múltiple, con cadenas de contratación.
Algunos afirman que para aumentar la rentabilidad económica,
varias EPS están contratando con IPS que, a su vez,
subcontratan con otras Instituciones Prestadoras de Servicios
-IPS-, Empresas Sociales del Estado ESE- u hospitales públicos,
la prestación de los servicios para los afiliados
de la primera entidad. Esta doble intermediación
perjudica en últimas a los usuarios con reducción
y restricción de la oferta de servicios, y a las IPS
finales que los prestan por aumento del riesgo, la responsabilidad
y la morosidad en la cartera. Así lo denunció
el presidente de la Federación Colombiana de Empresas
Sociales del Estado y Hospitales Públicos, José
Darío Rojas, quién recordó que el Estado
delega la administración en las EPS mediante la entrega
de la Unidad de Pago por Capitación -UPC- por afiliado
y la compensación que hace el Fosyga al régimen
contributivo. Luego, cada EPS también delega el control
del gasto médico y la administración del proceso
de atención a los afiliados en una IPS a través
del pago de un porcentaje de la UPC, y algunas de estas IPS
subcontratan a su turno con otra IPS, ESE u hospital público,
por un porcentaje aún menor de la UPC. En la cadena,
esta UPC entregada por el Estado va disminuyendo por los gastos
de administración de cada entidad intermediaria y por
la necesidad de éstas de mantener un margen de solvencia
y otro de rentabilidad económica. Las IPS que en últimas
prestan el servicio de salud, generalmente hospitales públicos,
se ven obligadas a recibir contratos por una UPC disminuida,
muy por debajo de los costos reales del sistema, asumiendo
todo el riesgo de la atención del paciente y la mayoría
de las veces el costo de esa atención, porque los otros
intermediarios no les pagan o tienen una cartera morosa (a
veces muy antigua) de dudoso recaudo.
Concluye el doctor José Darío Rojas, que esta
intermediación constante está pasando de ser
la excepción a ser la norma, con instituciones sin
licencia de aseguramiento que asumen todo el riesgo, poniendo
en peligro al sistema de salud vigente. Se necesita entonces
que los organismos de vigilancia y control, pongan a todo
el mundo a cumplir con un esquema ya normatizado, exigiendo
que no exista tanta intermediación y que el aseguramiento
sea responsabilidad exclusiva de una sola EPS, y únicamente
se contrate con el prestador final del servicio.
Modalidades
Al conocer diversos casos, muchos se inclinarían a
pensar que se trata de un modelo normal, porque realmente
no existen en el mercado redes que tengan la complejidad necesaria
para atender a todos los usuarios en un posible evento de
tercer y cuar to nivel, cuya contratación constituye
la modalidad más común en la doble intermediación
(una EPS contrata a una IPS que apenas puede prestarle el
primer o hasta el segundo nivel, o ninguno de los dos, y que
por ello ésta entra a contratar con otra IPS, alguno,
varios o todos los niveles de atención, siendo generalmente
el tercero y el cuarto).
La Caja Nacional de Previsión -Cajanal- contrató,
por ejemplo, con la IPS Virrey Solís en Bogotá,
la atención de primer nivel para sus afiliados; con
una contratación percápita, Cajanal le entrega
a la IPS una población determinada de afiliados y le
paga un valor fijo mensual por el servicio a ese grupo, con
la condición de que se le presten las atenciones necesarias
a todo costo. Cuando se complica una situación de primer
nivel y exige atención de otros niveles de atención
superiores, la IPS tiene que entrar a utilizar subcontratos
con otras IPS más especializadas, o sea con clínicas,
laboratorios u hospitales que tengan la infraestructura necesaria
para el servicio requerido por los afiliados de Cajanal. Con
este modelo, Cajanal se quitó el dolor de cabeza de
cuentas y facturas, porque simplemente le entrega a la IPS
un grupo de afiliados clasificados por sexo y edad, y obvió
por tanto el problema de los enfermos, ya que mensualmente
paga por su atención y lo que suceda a éstos
será problema de la IPS. Esta entonces deberá
velar porque los afiliados no se enfermen y evitar que caigan
en situaciones más graves. En Medellín, Cajanal
contrató el servicio con la IPS Massalud, a la cual
delegó todo el cuidado y la atención de sus
afiliados, y ésta a su vez tiene convenios con otras
entidades diferentes que le prestan atención de tercer
y cuarto nivel para esos afiliados.
Eduardo Solarte, director de Mercadeo de la Clínica
de Occidente en Cali, considera el sistema de la capitación
como algo perverso, en el sentido de que la EPS saca su costo
administrativo por concepto de manejo de este recurso, en
teoría, porque simplemente lo recibe neto y entrega
el manejo a otra institución; del valor de la UPC queda
entonces un 70 u 80%, según los niveles que se capiten,
y con el pago de ese porcentaje le queda toda la responsabilidad
a la IPS contratada. Esta a su vez, para mantener la rentabilidad
económica, también debe descontar de ese valor
sus gastos administrativos, restringir servicios o autorización
de estos, buscar subcontratos baratos, prestar estrictamente
y en forma limitada los servicios del Plan Obligatorio de
Salud -POS- y direccionar los pacientes hacia donde le sea
más conveniente.
El mercado queda entonces totalmente direccionado, y aunque
la Ley 100 se lo permite a las EPS, entra la IPS como otro
intermediario que también lo hace. De esta forma,
la capitación garantiza a las clínicas de tercer
y cuarto nivel que capitan, que se direccione hacia ellas.
Aunque se trata de un negocio muy riesgoso para las IPS, porque
las ubica en un peligroso borde donde si hay descuidos o
grandes imprevistos se pierde dinero y se corre el riesgo
de fundirse o reventarse como institución. Casi todas
las clínicas de Cali están capitando; la Clínica
de Occidente que no lo ha hecho, también entrará
a hacerlo, porque dado que la mayoría de EPS grandes
del Valle capitan, eso les está representando perder
pacientes. Coomeva, la más grande EPS, está
capitando tanto con sus unidades propias como con la Clínica
Materno Infantil Los Farallones, la Fundación Valle
de Lili y el Centro Médico Imbanaco.
El Seguro Social no la configura
En el ISS, la parte contractual prohibe expresamente la realización
de la doble intermediación, y por política tampoco
subcontrata nada, ya que los prestadores son directos; la
EPS del Seguro remite a un afiliado desde sus Centros de Atención
Ambulatoria -CAA- de primer o segundo nivel, a la IPS del
mismo Instituto para tratamientos y servicios de segundo,
tercero o cuarto nivel. También puede suceder que la
EPS alquile un quirófano, o contrate médicos
y servicios especializados a otra IPS diferente de la propia,
pero siempre en la relación -EPS- -IPS-, sin intermediarios.
Por ejemplo, la IPS del Seguro maneja poco los servicios de
cardiología, entonces los contrata con IPS como la
Clínica Soma o Cardiovascular Santa María en
Medellín y la Clínica Shaio en Bogotá,
a precios preestablecidos por servicio, medicamento o insumo.
Luego, procede a revisar cada ítem que se le prestó
al afiliado en el centro asistencial, para determinar el
monto del pago; la EPS del Seguro debe revisar si el procedimiento
se hizo como debía hacerse, si se recibió mayor
o menor atención de la requerida, si era afiliado y
tenía el derecho al servicio o no, si los costos están
acordes con los pactados en el contrato y luego debe agilizar
los pagos, por lo que en el proceso hay desgaste y lentitud
dada la situación misma.
La IPS entonces no subcontrata ningún servicio. Puede
ocurrir que un afiliado llegue a un CAA y allí se le
ordene la remisión a la IPS o Clínica del Seguro,
pero si allá no hay camas, cirujanos o quirófanos
disponibles, se le indica que vaya a otra clínica con
la que la EPS tiene contrato, donde se le atenderá
y la EPS pagará o la persona paga de su bolsillo y
luego pide reintegro de su dinero. La clínica del Seguro
no está autorizada para decir: "Yo como clínica
lo envío a otra IPS externa para su operación".
Así funcionaba el Seguro hace 6 u 8 años, cuando
la clínica tenía los contratos, pero con la
Ley 100 y la división del Instituto en EPS e IPS, éstos
los maneja sólo la EPS como responsable del aseguramiento
y de los pagos, en tanto que la IPS debe rendirle cuentas.
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No es legal,reitera el Ministerio
de Salud
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En
carta circular del pasado 19 de abril, el Ministerio de Salud
recordó a todos los agentes del sector salud, que "en
ningún caso puede entenderse que la contratación,
asociación o subcontratación pueda significar
un nuevo eslabón de aseguramiento o de intermediación,
que implique una reducción de los recursos que deben
ir a salud, por concepto de la administración de estos
contratos o subcontratos. En otras palabras, no se trata con
esta modalidad de trasladarle los costos de administración
de las Entidades Promotoras de Salud -EPS- a las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud -IPS- ni aún en mínima
parte.
La única razón de la subcontratación de
servicios por parte de la IPS, es precisamente, que menos recursos
vayan a la Entidad Promotora de Salud -aseguradora- y más
a la salud y no que una IPS -la contratista-, cobre por la administración
de estos subcontratos. Tampoco, como lo dice la Ley 100 de 1993,
se trata de crear redes que impidan o dificulten la libre escogencia".
“La figura autorizada por las normas citadas, no permite
que quien contrate se valga de su condición de contratista,
para reducir el pago que por salud deba reconocer a quienes
se asocien o contraten con él la prestación de
servicios de salud. Es entonces reiterado, que los recursos
del Sistema General de Seguridad Social en Salud, deben tener
un manejo impecable y destinado única y exclusivamente
al fin para el cual fueron creados. No hacerlo así, constituye
el delito de peculado por aplicación oficial diferente,
regulado en el artículo 136 del Código Penal Colombiano,
modificado por los artículos 18 y 32 de la Ley 190 de
1995, tipificado así: El servidor público que
dé a los bienes del Estado o de empresas o instituciones
en que este tenga parte, cuya administración o custodia
se le haya confiado, por razón de sus funciones, aplicación
oficial diferente de aquella a que están destinados,
o comprometa sumas superiores a las fijadas en el presupuesto,
o las invierta o utilice en forma no prevista en éste,
incurrirá en prisión de seis (6) meses a tres
(3) años, multa de 10 a 50 salarios mínimos legales
mensuales vigentes e interdicción de derechos y funciones
públicas de uno (1) a tres (3) años, aplicable
por extensión a los particulares que han recibido bienes
del Estado a cualquier título, para su administración
o custodia, de acuerdo con el artículo 138, modificado
por el artículo 20 de la Ley 190 de 1995". |
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El modelo de Servir Bucaramanga S.A.
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En 1995, cinco clínicas de Bucaramanga
crearon una Sociedad Anónima como articuladora entre
las IPS y las clínicas socias, con base en la contratación
por capitación; después de 2 años difíciles,
reestructuró el proceso administrativo y da utilidades
desde 1998. Servir es una IPS de nivel uno que administra los
contratos, presta algunos servicios de salud y subcontrata por
evento con las clínicas socias y no socias, o con hospitales
públicos de la red alterna, para atender unos 320.000
usuarios capitados de varias EPS en los Santanderes. Este modelo
cuenta con un sistema de información, con los costos
de las patologías, insumos, medicamentos y procedimientos,
que se ha convertido en un activo de la empresa. Esto garantiza
el control al detalle del gasto médico.
Para crear un modelo parecido, en noviembre de 2000 se constituyó
Servir Antioquia S.A., integrado por Servir Bucaramanga y las
clínicas Antioquia, Conquistadores, Las Vegas, Soma y
de Oftalmología de Sandiego, cada una con un 25% de acciones
y un aporte de capital de $50 millones. Luego en diciembre,
se firmó contrato de capitación con Saludcoop
EPS seccional Antioquia, para atender 285.000 usuarios en el
Departamento, cuya atención arrancó el 1°
de febrero de 2001, pero que sólo estuvo vigente hasta
el pasado 30 de mayo, ya que Saludcoop lo canceló en
forma unilateral.
Ya se firmó otro contrato con Humana Vivir EPS para
6.000 usuarios y está pendiente otro con Colseguros EPS,
para 17.000 usuarios.
Servir Antioquia contrata con las clínicas socias y la
red alterna por evento, con base en el manual vigente del ISS
o con el manual tarifario de la seguridad social; casos de nivel
2, 3 y 4 son remitidos a la red de Servir en Medellín.
Al contratar con Servir, la EPS se limita a auditar la calidad
del servicio prestado y a afiliar mas usuarios.
La oportunidad en el servicio se garantiza con la fijación
de ciertos límites de tiempo, por ejemplo: la consulta
especializada en 2 días, toma de laboratorio básico
especializado en 24 horas, la imagenología básica
en 24 horas y la especializada en 5 días, hospitalización
en 1 hora y la cirugía programada en 10 días. |
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