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¿Regulación
o rectoría?
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Alvaro
Franco G. Profesor de la Universidad de Antioquia, Facultad
Nacional de Salud Pública.
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Muy plausiblemente se desata la polémica acerca de la
falta de regulación en el Sistema de Seguridad Social
en Salud colombiano. Este asunto toca también con otras
esferas estatales, sobre todo las relacionadas con los sectores
sociales. En el fondo del dilema está la preocupación
por el mercado; se ha vuelto frecuente la disputa entre la tendencia
social y la pretensión económica sobre los servicios
públicos. Dirimir esta cuestión es materia de
trascendental importancia para la salud pública. Según
los expertos, es allí donde debe cumplir su papel la
regulación sanitaria. |
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Pero ésta no ocurre en abstracto ni per se; la finalidad
de la regulación debe ser considerada con mucha sensatez.
Se puede regular para dirigir los esfuerzos sociales al servicio
de la ciudadanía en general (criterio de universalidad),
o para favorecer únicamente a los pobres (criterio
de focalización), o para liberar el mercado (criterio
de contrarregulación).
El asunto como se puede colegir va más allá:
en el caso de la reforma de salud colombiana la cuestión
es más de gobierno que de regulación; legislación
y mecanismos regulativos existen por todos lados, lo que falta
es rectoría estatal y ésta no se consigue sólo
con leyes. De otra parte, la disyuntiva no parece ser entre
mercado y regulación, es más bien entre mercado
y Estado.
Paradójicamente, se está regulando para favorecer
el libre ejercicio del mercado. Mucha de la legislación
y la reglamentación, a partir de la ley 100 de 1993,
corre con el afán de "desregular" el mercado
de la salud, es decir para hacerlo más libre. No pocas
veces se legisla para eludir normas que afectan los intereses
particulares o para favorecer prácticas de la competencia
-dinámica del mercado- aunque se desmejoren las condiciones
de salud. La regulación no puede confundirse con aquellas
técnicas gerenciales encaminadas a impedir la atención
de determinados pacientes. Extrañamente se están
invirtiendo los términos, a despecho de la ética
y de las necesidades de los ciudadanos.
El modelo colombiano
¡Y pensar que la reforma colombiana se proyectó
dentro de un modelo de competencia regulada! Dos racionalidades
imperan por esta vía, una económica y otra social.
"La esfera económica está regulada por
una racionalidad instrumental que fundamenta la acción
con arreglo a fines y sobre una lógica de optimizar
beneficios privados y minimizar costos. Por el contrario,
"la esfera de lo social se construye a partir de lazos
de solidaridad, en la cooperación, en la equidad y
la justicia, en la identidad colectiva, en el consenso y en
el reconocimiento de la pluralidad, en el ejercicio de la
racionalidad comunicativa y en la legitimación de las
instituciones y las normas que regulan la sociedad".
Sería inadecuado, en consecuencia, tratar de aplicar
la lógica mercantil a las áreas sociales, políticas
y culturales; no se cumplirían los objetivos en ninguno
de los dos campos, ni el económico ni el social. No
se descarta, empero, la posibilidad de aplicar algunos principios
económicos en la prestación de bienes y servicios
sociales; lo importante es el categorema utilizado o el dominio
que se les otorga a unos principios sobre otros.
La salud pública por definición hace parte de
la esfera socio política y por lo tanto sus principios
(tradicionalmente se han catalogado como tal) son del mismo
tenor. Importa, sin embargo, entender más el papel
de lo económico en el contexto de lo social y, específicamente,
su importancia en la gerencia de los servicios de salud. Llegar
a un equilibrado sentido de lo uno y lo otro -lo económico
y lo social- es indispensable para entender y replantear las
reformas actuales de los servicios de salud. Consecuentemente,
el objeto de la regulación y la finalidad de la misma
tienen que ser establecidos en el sector salud colombiano
y en las políticas de reforma.
A propósito, la lógica introducida en la reforma
colombiana ha sido la liberación del mercado y el libre
juego oferta demanda, y en las instituciones y empresas de
salud se refuerza su sistema contable (racionalidad económica).
Las empresas de salud, y específicamente las IPS deben
adaptarse al nuevo escenario del mercado de la salud, deben
ganar en autonomía administrativa y financiera y someterse
a la competencia; siguiendo la Ley 100/93 no pueden realizar
acciones que "impidan, restrinjan o falseen (...) la
libre competencia", art. 185, Ley 100/93. Se libera así
el mercado de los servicios de salud. Las Empresas Sociales
del Estado -ESE-, que surgen como nuevas empresas con carácter
público, debieron transformarse para adquirir esa connotación
empresarial y ser agentes del mercado; deben facturar servicios
y hacerse rentables, se deben certificar como tales (entes
descentralizados, con personería jurídica, patrimonio
propio y autonomía administrativa), art. 1, decreto
1876 de 1994. Se conciben con el objeto de "prestar un
servicio público" pero en el seno del mercado.
Según algunos analistas, "el Ministerio de Salud
está llamado a responder por los deberes del Estado
que representa" pero ha entrado en procesos de descentralización
y privatización. El Estado ha dejado la rectoría
de la salud en manos de terceros, no legisla, no regula, no
vigila, no cuenta con recursos propios, no hace cumplir sus
propias normas, pierde en la práctica burocrática
la poca capacidad rectora que le queda después del
pacto neoliberal a partir de la Ley 100/93: aún dentro
de la ley "el sistema de salud es un compromiso que el
Estado incumplió". La rectoría estatal
se transfiere a los entes territoriales mediante la descentralización,
otro pilar de la reforma sectorial que adolece de grandes
dificultades por incongruencias entre el ente central y el
descentralizado.
La rectoría estatal
Cambiando de enfoque, puede entenderse la rectoría
sanitaria desde una visión más general. Algunas
precisiones al concepto, basadas en definiciones de la Organización
Panamericana de la Salud: 1) No es propia de la reforma sectorial,
incluye la actividad intersectorial, no compete solamente
a las instancias centrales ministeriales. 2)El aspecto medular
está determinado por el papel del Estado y sus responsabilidades
en salud pública; el llamado "adelgazamiento del
Estado" y la "modernización" han llevado
al planteamiento de nuevas formas de entenderla: nuevas funciones
estatales y las funciones esenciales de la salud pública,
la rectoría en salud engloba varias de ellas. 3) Destaca
"el fortalecimiento del poder regulador y de producción
de políticas públicas por el Gobierno, así
como la "desgubernamentalización" de la producción
de los bienes y servicios públicos". 4) Hoy, se
trata de una orientación que responde más al
quehacer en las actuales condiciones impuestas por el mercado
y los nuevos actores que aparecen en el escenario.
Conjugar Estado, mercado y sociedad civil parece ser el asunto,
de acuerdo con varias opiniones. En ese entramado de la responsabilidad
sanitaria es vital el apoyo y orientación a las acciones
de la sociedad civil, dispuestas a la producción de
salud. Se da así un cambio sustantivo, pasar del Estado
"productor de salud" a la producción de ese
bien público por la sociedad mediante la acción
intersectorial. Pero no es tarea sencilla, no es sólo
un proceso técnico, es fundamentalmente político,
apoyado en el desarrollo social, en la democracia y en la
participación ciudadana.
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La regulación
no puede confundirse con técnicas gerenciales encaminadas
a impedir la atención de determinados pacientes.
Extrañamente se están invirtiendo los términos,
a despecho de la ética y de las necesidades de los
ciudadanos.
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Ahí
la rectoría juega un papel estatal de modulación
de los sistemas de salud. La modulación es reconocida
como una de las cuatro funciones de los sistemas de salud a
más del financiamiento, la prestación de servicios
y la articulación o adecuación, según
esquema de Frenck. Se han desglosado varias funciones: de conducción,
regulación, modulación, financiación,
garantía de aseguramiento, armonización de los
servicios, funciones esenciales de la salud pública
y las propias de la rectoría sanitaria. Entre ellas,
algunas que se asocian con la modulación y la rectoría:
movilización de servicios, desarrollo intersectorial,
garantía de la concertación entre los sectores
público, solidario, privado y comunitario; programas
sanitarios, focalización de recursos en grupos más
vulnerables; garantía de participación de múltiples
actores, liderazgo político y técnico; balance
entre la acción estatal y la acción social; coordinación
de diferentes organismos del sector salud.
La modulación conlleva una estratégica intervención
sobre la acción social, sobre el mercado, sobre los diferentes
actores y movimientos por la salud, sobre el proceso social
de producción de salud. La rectoría sanitaria
implica el encuentro de las diferentes ramificaciones del Estado
que se responsabilizan de la salud: el ministerio central,
las superintendencias, los municipios, las secretarías
departamentales, las direcciones locales, las empresas y entidades
públicas dedicadas a esta función, también
las que cumplen funciones por delegación o contratación.
Sus responsabilidades estarán dando cuenta de la rectoría
sanitaria. Es imperioso conocer sobre regulación de
cierto tipo de enfermedades, sobre vigilancia de indicadores
de salud, normas de calidad y procedimientos; desarrollar la
capacidad de intervención de las diferentes instancias
gubernamentales: acciones de vigilancia, control, coerción
y potestad sancionadora. En resumen, acrisolar el liderazgo
estatal en la actividad sanitaria para prevenir y controlar
enfermedades, enfrentar los riesgos y mejorar la salud.
Regulación y salud pública
La regulación, según este modelo de análisis,
debe apuntar hacia el logro de la solidaridad y la equidad.
Literalmente, se le ha definido para responder a las fallas
del mercado y a su imperfección, pero viene tomando
otras connotaciones en detrimento de la salud y de quienes
no tienen con que pagar y oficiar como agentes del mercado.
En el campo internacional se plantea que "la armonización
de la legislación y la reglamentación de la salud
son prioridades de la regulación". Algunos otros
criterios son: racionalidad técnica, racionalidad económica,
motivación (apoyo o desaliento), eficiencia, uso adecuado,
pertinencia, suficiencia (condiciones mínimas, medios,
procedimientos). Pero la regulación no es sólo
la legislación y la reglamentación, se requiere
del control y la vigilancia. Tiene que examinar las instituciones
y las instancias comprometidas, debe asegurarse del cumplimiento
de lo regulado.
La regulación sanitaria se dirige a aquellas áreas
propias de la salud pública, lleva inmersa la impronta
de la salud pública, la lógica de su práctica
y conocimiento; no es sólo el recorrido por las llamadas
"externalidades", según el enfoque de la reforma
sectorial. No obstante, hoy existen condiciones nuevas en el
escenario que la salud pública, dentro de su lógica,
debe considerar ante los retos expuestos: presencia cada vez
mayor del sector privado en la financiación y la provisión,
modulación del gasto en salud, nuevas conexiones entre
lo privado y los bienes públicos, el mecanismo de aseguramiento,
garantía de la protección social en un sistema
de mercado, la tutela y vigilancia del aseguramiento, multiplicidad
de instituciones en la financiación, aseguramiento y
promoción de servicios. Todas ellas seguirán siendo
campo de intervención y objeto de la regulación
sanitaria dentro de una nueva óptica de la salud pública.
Conclusión
Estas han pretendido ser ideas orientadoras, que faciliten el
cambio en la concepción de la gestión sanitaria,
especialmente en la responsabilidad estatal y gubernamental.
¿A quién sirve realmente la acción gubernamental
y qué tanto se gobierna? Los gobernantes y gerentes públicos
deben tener claridad hacia dónde se dirigen cuando hablan
de regulación o de intervención de los mercados.
Independientemente del modelo económico o político,
se reclama la presencia de la autoridad sanitaria como un imperativo.
Con ella, otra cosa serían las acciones de la ley 100
de 1993 dejadas en manos de particulares; ellos y el modelo
de mercado estarían sometidos por la lógica estatal
sin que este artículo esté definiendo cuánto
de mercado y cuánto de Estado. No quiere decir que deben
desaparecer algunos agentes, pero sí cumplir los pactos
establecidos y resarcir los perjuicios causados a las personas
y a la salud colectiva. El Estado, en toda su dimensión,
debe detentar y ejercer su autoridad para acometer todas las
acciones relacionadas con éste y otros asuntos, aquí
no cabe sólo la función reguladora, menos aún,
no basta con legislar y reglamentar al máximo. Es la
rectoría estatal.
Bibliografía disponible en EL PULSO |
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