Las reformas a los sistemas de salud en América Latina consideran dos estrategias centrales que se enmarcan en los principios macro de separación de funciones y eficiencia en la asignación de recursos. Se trata de la descentralización y la autonomía hospitalaria, las cuales pueden articularse a través de acuerdos o compromisos de gestión que buscan algunas metas sobre regulación y el mejoramiento de la eficiencia hospitalaria, además de compartir objetivos de supervivecia política y financiera. Sin embargo, en el diseño de estas reformas no se han tenido en cuenta los incentivos financieros de los hospitales, de manera que permitan un proceso más dinámico y completo para contribuir a la eficiencia macro y a la satisfacción de los pacientes.
En un estudio reciente, adelantado por Alexander Telyukov en el marco de la Iniciativa Regional de Reforma del Sector de la Salud que es auspiciada por varios organismos internacionales, se destaca el reembolso por desempeño como una alternativa muy importante para nuestros países. En este artículo se presenta una síntesis de este trabajo que puede ser consultado en el
sitio en internet: www.americas.health-sector-reform.org
¿Cómo pagar a los hospitales?
Las reformas en América Latina poseen un denominador común que afecta directamente la situación financiera y los incentivos sobre producción de servicios de los hospitales. La separación de funciones, con la especialización de un agente pagador que en algunos casos hace las veces de asegurador y en otros se trata de un fondo público que brinda protección limitada a la población pobre, introduce cambios importantes que llevan a una relación más directa entre el producto hospitalario y la remuneración que el pagador hace del mismo.
De manera que el hospital pasa de un contexto en el cual recibe financiación basada en un presupuesto histórico, en el pago por cada servicio prestado o en las donaciones, a uno en el que además de mostrar su esfuer zo para relacionar el pago con el producto, participa también en la contención del gasto y de los costos en todo el sistema. El problema consiste entonces en cómo establecer una forma de pago que cumpla con estos propósitos.
El pago prospectivo por caso:
El reembolso por caso o por paciente dado de alta consiste en una forma de remunerar a los hospitales que permite compartir del riesgo entre el pagador y el prestador, de manera que se negocia un tratamiento integral en el hospital a una tarifa determinada de manera prospectiva. Esto significa, por una parte, agrupar los casos atendidos para lograr homogeneidad entre ellos, o por lo menos minimizar su variabilidad, y, por otra parte, establecer las tarifas de manera que consulten los costos del hospital y de la red de hospitales, con unas metas de reducción o ajuste para alcanzar costos de eficiencia.
Esta forma de pago está relacionada y tiene su mayor expresión en los Grupos Relacionados de Diagnóstico GRD, desarrollados en Estados Unidos al interior de los programas medicaid y medicare y extendidos ahora a buena parte de los seguros de salud y los países desarrollados. Las preguntas fundamentales que se busca resolver al implantar este mecanismo de pago son las siguientes: ¿Cómo definir el producto de la actividad del hospital?; ¿Cómo fijar el precio de ese producto?; ¿Cómo relacionar el pago con el precio y el volumen clínico?
¿Cómo diferenciar y agrupar a los pacientes?
Para medir el producto hospitalario, siguiendo la metodología de agrupación de casos, es necesario diferenciar a los pacientes según su estado patológico al momento de la admisión, el tratamiento médico durante la estancia hospitalaria y los costos del tratamiento. Con estas diferencias, los pacientes se pueden agrupar considerando los siguientes criterios: diagnósticos primarios y secundarios, procedimientos quirúrgicos, edad de los pacientes y condición del egreso. Una metodología viable de agrupación de casos debe cumplir con los principios establecidos en el recuadro.
¿Cómo se establecen las tarifas y los pagos?
Como se señaló anteriormente, el pago a los hospitales se haría por cada paciente egresado, según una tarifa determinada en forma prospectiva para cada grupo de casos, los cuales se refieren a casos con características clínicas y requisitos de recursos similares. Para determinar la tarifa por grupo que le corresponde a un hospital, se divide la tarifa base del mismo hospital (la cual es un promedio ponderado de sus costos históricos y los de la red y corresponde al costo por caso), por un índice de mezcla de casos también del hospital (costo promedio de los casos del hospital). Luego, este resultado se multiplica por la ponderación de costos asignado al caso específico.
Esta forma de calcular la tarifa y los pagos para cada hospital permite regular la red de servicios, estimulando positiva o negativamente su crecimiento y productividad, y, al mismo tiempo, alcanzar una mayor eficacia en función de los costos. En efecto, si por ejemplo el pagador considera que hay un exceso de capacidad productiva en la red, puede disminuir en forma gradual el volumen de atención clínica y el presupuesto global de los establecimientos relativamente ineficientes o subutilizados.
¿Cómo incorporar este sistema?
La transición a un sistema de pago prospectivo significa un cambio muy importante en la gestión hospitalaria. El cambio requiere un período razonable y una estrategia de incorporación gradual de 3 a 5 años, teniendo en cuenta los siguientes pasos: