“Aquí hay enfermos de primera,segunda y tercera categoría”Ana C. Ochoa Periodista, Medellín Más de la mitad de los 1092 municipios colombianos han sido investigados por malos manejos de los dineros de la salud. Acosados también por las limitaciones de un conflicto armado creciente, el desempleo que deja más de 2.730.000 personas en el aire, así como sometidos a los descalabros propios y ajenos, muchos no han podido establecer acciones provechosas en materia de salud pública, afiliación al Sistema de Seguridad Social; garantía del aseguramiento; financiación, manejo de recursos, prestación de servicios de salud y vigilancia y control de esos servicios. El doctor Julio Rincón, director de Cosesam, Corporación Colombiana de Secretarios Municipales y Distritales de Salud, compartió con el PULSO diversas apreciaciones que de forma sintética presentamos en esta reseña. Si algo deja claro, para decirlo en sus propias palabras, es que el sistema de salud, en general, debe ser más equitativo. "Este año, 551 municipios colombianos tienen un presupesto per cápita para vinculados de 20 mil pesos anuales. Mientras que para un afiliado al régimen contributivo se habla de alrededor de 289 mil pesos y para un subsidiado de aproximadamente 155 mil”. Es inadmisible pero, expresó el doctor Rincón, en Colombia hay ciudadanos de primera, de segunda y de tercera categoría. Y después de siete años de la reforma al sistema todavía existe un 50% de población sin seguridad social. ¿Hay dinero para la atención de los vinculados? ¿Quién le paga a aquellos hospitales a los que miles de personas acuden para ser atendidas? Muchas veces la respuesta es: nadie. Si el municipio tiene 100 pesos y el hospital le factura 200 ¿quién le responde por esos otros 100? Sin pagos, no hay hospitales que resistan. Esa es otra faceta de la irregularidad. Hay hospitales que no reciben ni el 50% de lo que facturan. Algunos, es cierto, han cometido errores, han crecido desmesuradamente, hicieron proyecciones que no contemplaron el derrumbe del país... pero otros, por más eficientes que hayan sido, están quebrados porque nadie les paga. Ni las aseguradoras. Algunas de ellas en mala situación o, simplemente, desempeñando una labor de intermediación costosa, en la que se retienen dineros, se glosan arbitrariamente las cuentas a los hospitales y se buscan fortalezas propias sin importar más. "Todo esto sin debida sanción por parte de organismos de control limitados y centralizados como la Supersalud". El año pasado la Superintendencia informaba que, a 30 de junio, las deudas de las EPS que administran el régimen subsidiado habían aumentado en 55.915 millones, equivalentes al 88.33% con respecto al 30 de junio del año anterior. Las cuentas ascendían a 119.218 millones. En el régimen contributivo se informaba que la deuda iba por los $562.243 millones. Asegurar y prestar servicios deberían ser actividades separadas Esto sin contar con la cartera irrecuperable por venta de servicios a ARS e IPS en proceso de liquidación o que se han acogido a la ley 550; o los problemas de una intermediación voraz en la que EPS y ARS subcontratan otra entidad con figura de IPS para que esta contrate con la IPS finalmente prestadora de los servicios, incurriendo en una práctica perniciosa, como ha expresado el doctor José Darío Rojas director de la Federación Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales Públicos (ver recuadro, sección Debate). A su vez, a corte de 15 de febrero del 2001, el estado de la deuda de las entidades territoriales con las ARS, en sus períodos contractuales comprendidos entre el 1 de abril de 1999 y el 31 de marzo de 2000; y el 1 de octubre de 1999 y el 30 de septiembre de 2000, era de 57.156.1 millones, equivalentes al 4.83% de los 1.181.313.8 millones que se comprometieron en los contratos objeto de análisis de la Superintendencia. Y hay quienes dicen que a los municipios también les inclumplen con los pagos y los ponen contra la pared. Secretarías Departamentales deben permanecer Así que a la hora de evaluar a los municipios es preciso situarlos en el contexto de un país difícil. El papel mismo de los municipios en materia de salud es difuso, la ley tiene muchos vacíos. Esto es evidente cuando se examinan la duplicidad de competencias y la confusión de responsabilidades que terminan evadiéndose, por ejemplo, con las secretarías departamentales de salud. Sobre todo en lo referente a las acciones de salud pública. ¿Quién paga, quién hace, quién decide? El descenso en materias claves como vacunación, para sólo citar un caso, es una muestra de que el país ha retrocedido y que la salud pública sigue siendo un asunto subvalorado. Para evitar la dispersión entre secretarías de salud municipales y departamentales, algunos proponen que se concentren más funciones en los municipios y que, como lo expresan numerosos secretarios del país, las secretarías departamentales hoy en día "tan menguadas" cedan su terreno al ente municipal y prácticamente desaparezcan. Frente a esa propuesta el doctor Rincón expresó: "En definitiva no se trata, como en un juego fácil, de cambiar las fichas para que los municipios manejen los dineros y todas las responsabilidades enormes de la salud y que las secretarías departamentales se borren del mapa. Esas son ideas propias de las grandes ciudades, que, con todos los recursos, pueden asumir eso, pero ¿un municipio precario, de categoría 5 o 6, podría recibir semejante responsabilidad solo? Eso es viable para municipios con más de 50 mil habitantes, capitales de departamento. Ni siquiera ha sido viable la descentralización. sólo el 40% de los municipios está descentralizado. Acabar la acción departamental es, además, desconocer que los departamentos tienen, por ley, unas funciones muy importantes que deben desempeñar. La asesoría los municipios, el apoyo, el desarrollo del sistema, la coordinación y planeación... en fin, de ellas depende también que los municipios, sobre todo los más pobres y limitados técnicamente, trabajen bien", expresó. Funciones con sal y propuesta del Congreso Al municipio se le entregan fundamentalmente funciones de ejecución de los servicios públicos en favor de la comunidad; al departamento el papel de coordinador y de apoyo a las secretarías municipales. Aquí surge un tema muy revelador de las carencias del país. ¿Quiénes dirigen las secretarías de salud en los municipios? Asombra la gran cantidad de secretarios sin capacitación que, como es de suponer, hacen manejos en todo sentido improvisados. En ocasiones entran en disputas de poder censurables con los mismos hospitales, perjudicando en última instancia al paciente. De ahí que la propuesta del representante a la Cámara, Rubén Darío Quintero Villada, de evitar disparidades haciendo que el período de los directores de hospitales públicos y gerentes de Empresas Sociales del Estado, sea el mismo institucionalizado por la Constitución para alcaldes y gobernadores. No siempre los nombramientos de secretarios de salud son arbitrarios sino que, con la situación de conflicto armado, no hay quién acepte cargos en ciertas regiones. Así que llegan las personas menos idóneas. Existen municipios que muestran la cara más desencajada del sistema. Según el director de la Corporación Colombiana de Secretarios de Salud Municipales y Distritales, la distorsión del Sistema de Identificación de Beneficiarios Sisbén por ejemplo, es a veces abusiva. Se falsean datos, se vende y se compra y, en general, se hace una clasificación socioeconómica que, ya se ha probado, debe revisarse, comentó el doctor Rincón. Es imposible utilizar el mismo instrumento de medición de pobreza para un municipio abandonado, que para otro como Medellín, que cuenta, al menos, con buenos servicios públicos. La cobertura no puede estancarse. Hay alrededor de 9 millones de personas afiliadas al régimen subsidiado, 14 millones al contributivo y 20 millones de personas continúan en el aire, insistió. Y hay que evaluar, además de la cobertura de aseguramiento, la cobertura en materia de acceso a los servicios y la cobertura de oferta que tiene que ver con la capacidad instalada, la capacidad de gestión de dichos servicios etcétera. De otro lado, manifestó el doctor Julio Rincón, la verdad es que pocas veces se tiene en cuenta al régimen contributivo como tema prioritario. No se ha impulsado la afiliación de los trabajadores independientes en todos los municipios, han proliferado los evasores y la afiliación se promueve muchas veces en términos inconvenientes. "Por ejemplo varias aseguradoras fomentan que la gente no cotice por encima de dos salarios mínimos. A algunas, es claro, les interesa fortalecer así sus planes adicionales de medicina prepagada. Se busca más dinero. Y como consecuencia de esto disminuye el porcentaje de solidaridad, que posibilita el crecimiento del régimen subsidiado." En efecto la solidaridad se va al piso. En lo cual también, como lo recordaba la señora Ministra de Salud, Sara Ordóñez, influye particularmente la evasión de aportes, que ha impedido que más de dos millones de personas sean afiliadas al régimen subsidiado. Que las aseguradoras no sean prestadoras Preocupa también el hecho que muchas aseguradoras establezcan su propia infraestructura prestadora de servicios ¿Cómo ser juez y parte? Asegurar y prestar servicios deberían ser actividades separadas, se ha afirmado de manera recurrente. Para nadie es un secreto que el control del gasto médico, por ejemplo, puede viciarse y entorpecer la prestación de servicios necesarios. En otro sentido, existen también abusos en la atención, falta de calidad y algunas IPS "de garaje" revelan objetivos alejados del buen servicio. ¿Quiénes dirigen la salud en los municipios? Asombra la cantidad de secretarios sin capacitación que, como es de suponer, hacen manejos improvisados Las perspectivas de la salud no son muy claras. Menos ahora con la turbulencia que generan reformas como la de la Ley 60 de 1993 de competencias y recursos, el acto legislativo 012 con su modificación de las transferencias (ver recuadro). La salud perdería unos 200 mil millones de pesos anuales, manifestó el doctor Rincón. Mientras todo esto ocurre los municipios esperan que sus urgencias e inquietudes sean debidamente estudiadas. "Las administraciones municipales no somos las culpables de todos los descalabros del país, según lo han querido hacer ver, desde críticos de oficio hasta ministros que, como José Antonio Ocampo, arremetieron sin fatiga conta ellas". Se espera, incluso, que el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud examine los nuevos rumbos de estos entes territoriales que siguen a la deriva. Concluyó el director de Cosesam que "continúa amarrada la posibilidad de aumentar cobertura, enredada la atención de vinculados, empantanado el flujo y la existencia de recursos.” Sobra decir que a la vuelta de las curvas estadísticas están millones de ciudadanos enfermos, esperando, toreando la injusticia a la que ya están acostumbrados por ser, para una sociedad aplastante, ciudadanos de tercera categoría. Recorte de transferencias 1.38 billones menos cada año La Fundación Friedrich Ebert, Fescol, Viva la Ciudadanía y la Federación Nacional de Concejales se han pronunciado de manera reiterada frente al acto legislativo 012 del año 2000. Los siguientes son apartes de los comentarios del investigador Iván Jaramillo Pérez: El Gobierno ha presentado ante el Congreso el proyecto de acto legislativo 012 del 2000 para reformar el régimen de transferencias a las entidades territoriales, en un tercer intento desde 1993. El presente año se tiene previsto que los departamentos y municipios reciban $ 9.97 billones de pesos en transferencias para financiar salud, educación, agua potable, recreación y deporte además de otras inversiones sociales. Estos recursos resultarían recortados en su crecimiento en $1.38 billones anuales (casi 14% de su nivel actual) en una proyección a diez años. Es de observar que los ajustes al proyecto de Acto Legislativo en la Cámara de Representantes a finales del año anterior sólo disminuyeron en un cuarto de billón el recorte, pasándolo de $ 1.70 a 1.38 billones. Gracias al esquema constitucional de los artículos 356, 357, 358 y 359, las transferencias aumentan al mismo ritmo de la economía y de las finanzas públicas, pues al estar atadas a los ingresos corrientes de la nación como una proporción fija, a partir del año 2002, deberán crecer entonces en relación directa al producto interno bruto, a la inflación, a los reajustes tributarios en general y a la eficiencia en los recaudos; pero con la nueva fórmula gubernamental se produciría una "desaceleración" y entonces en el futuro las transferencias sólo crecerían por efecto de la inflación y el aumento vegetativo de la población estimado en el 1.75 % anual para los años 2002 y 2003 ( llegando luego hasta el 2.5%), pero en cambio no crecerían en relación con la tasa plena de incremento del PIB estimada en un 4% anual en promedio para los próximos diez años, ni tampoco crecerían en proporción a los nuevos ingresos tributarios producto de los reajustes futuros, al igual que no participarían de los nuevos impuestos y de la eficiencia que se consiga en los recaudos. La desaceleración del crecimiento de las transferencias a las entidades territoriales es un recorte directo a las políticas sociales que implica la reducción de las expectativas de expansión del gasto social en $ 1.388.757 millones de pesos anuales a precios del 2001 con perspectiva a diez10 años. Este recorte de recursos traerá como consecuencia la limitación en 2´407.178 cupos para la expansión del régimen subsidiado de salud equivalentes al 27% de su cobertura actual y de 1´416.000 cupos en las escuelas públicas, reduciendo la tasa de cobertura esperada para el año 2010 del 90% al 83%. Con esta reducción del gasto social el gobierno aspira financiar el déficit fiscal y en lugar de ofrecer más salud y educación, podrá entonces garantizar la amortización de la deuda sin recortar la burocracia nacional o el gasto que implica la guerra por vía de las negociaciones de paz. 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