¿Se obtuvo lo esperado de la reforma de salud? Francisco José Yepes MD, Dr. PH - Director Ejecutivo de ASSALUD - elpulso@elhospital.org.co Después de 15 años de la Ley 100/93, los colombianos nos preguntamos legítimamente si se obtuvo lo que se debería, a cambio de lo que se ha pagado. Entre 1991, año de la reforma constitucional, y 1997, se multiplico el gasto público en salud por 6 en pesos constantes. Pero además, aumentaron nuestras contribuciones al seguro de salud de 8% de la nómina al 12% inicialmente y luego al 12,5%. El aumento del aseguramiento con énfasis en los más pobres y poblaciones del área rural que antes no tenían ningún seguro, la disminución del gasto de bolsillo en salud y el mayor acceso de los asegurados a los servicios de salud que los no asegurados, son ganancias de menor magnitud de lo esperado y se acompañan de pérdidas sensibles en varias dimensiones. La respuesta oficial y de algunos investigadores, hasta ahora, ha sido que obtuvimos logros importantes porque aseguramos una mayor proporción de la población con énfasis en los más pobres y en las poblaciones del área rural, que antes no tenían ningún seguro, porque hoy gastamos menos del bolsillo en salud y porque quienes están asegurados tienen mayor acceso a los servicios de salud que los no asegurados. Estas ganancias son de menor magnitud de lo esperado y se acompañan de pérdidas sensibles en varias dimensiones. Por una parte, los asegurados no tienen todos, la misma cobertura de servicios. El régimen subsidiado sólo cubre (en términos del monto de la UPC) un 60% de la cobertura contributiva y los seguros parciales sólo 40%. Las cifras de aseguramiento presentadas se deben ajustar por el monto cubierto por los respectivos POS, con lo cual las coberturas reales se reducirían en más de 10 puntos porcentuales. Por otra, el mayor acceso de los asegurados en relación con los no asegurados lo podemos afirmar solo para la primera consulta. No tenemos la evidencia para consultas ulteriores, remisiones al especialista, ni exámenes diagnósticos. Por el contrario, sí tenemos evidencia de que hay problemas serios de acceso de la población asegurada a estos servicios, que además discriminan negativamente en contra del régimen subsidiado. La reforma, que tenía como uno de sus objetivos centrales el logro de la equidad, desarrolló en la práctica un sistema profundamente inequitativo, al limitar la cobertura de servicios (POS) de las poblaciones más pobres, en tanto que favorece a las poblaciones más privilegiadas. Además, obliga a los trabajadores independientes (muchos de ellos del sector informal), a pagar la totalidad del 12,5% ya que no cuentan con el aporte patronal. Caída en indicadores de salud, calidad de servicios y problemas éticos Pero más allá de los logros, existen problemas de deterioro en indicadores de salud, de mala calidad en los servicios prestados, de deterioro en los programas de “Salud Pública” y de problemas éticos en el ejercicio profesional. Infortunadamente, no hay en Colombia un debate amplio acerca de los resultados de la reforma después de sus primeros 15 años. ¿Es posible corregir las deficiencias encontradas o es necesario diseñar un nuevo sistema? ¿Cuáles serían los correctivos indispensables en la primera alternativa? ¿Cuál sería el sistema alternativo, en la segunda? Doctor Francisco Yepes. El deterioro en los indicadores de salud tiene la evidencia más fuerte en los estudios de Rubén Darío Gómez de la Facultad Nacional de Salud Pública, quien a partir de análisis de estadísticas del DANE estudia el comportamiento de la mortalidad evitable en Colombia entre 1985 y 2002 (Gómez, 2004). Gómez encuentra que las tasas de mortalidad evitable por medidas de saneamiento en hombres y mujeres, por diarrea en menores de 5 años, tuberculosis, tétanos en mujeres e IRA se desaceleraron a comienzos de los 90; y que las prevenibles por medidas de prevención primaria como las inmuno-prevenibles, muertes por causas obstétricas y malaria, se deterioraron a mitad de los 90. Hay una serie de indicadores que permiten cuestionar la calidad de los servicios que se prestan. La alta mortalidad materna y perinatal, y la alta incidencia de sífilis congénita, arrojan dudas sobre la calidad de la atención prenatal y atención del parto, más cuando se contrasta con las muy altas coberturas del cuidado prenatal por médico o enfermera (93,5% en 2005) y de atención institucional del parto (90,7% por médico o enfermera). Y la alta incidencia de complicaciones inaceptables, de enfermedad diarreica y respiratoria alta en menores de 5 años asegurados (Unión temporal CCRP-ASSALUD-BDO 2004), permite sospechar de fallas en la calidad de la atención de esta población. Además, se dio un deterioro notable en el programa de control de la tuberculosis, que pone a Colombia hoy en el peor de los 4 escenarios en que la OPS clasifica los países de las Américas con bajas coberturas de la estrategia DOTS, alta incidencia de resistencia primaria multidroga, y bajas tasas de curación y de detección (OPS/OMS 2006) El elevado número de tutelas, 70% de ellas por servicios incluidos en el POS (Defensoría del Pueblo 2003 y 2005), es evidencia de las barreras que los aseguradores establecieron con el fin de salvaguardar sus ganancias a expensas de la atención que están obligados a prestar. Serios problemas éticos en el ejercicio profesional de médicos y administradores (Molina Gloria y cols. 2009), son resultado de una predominancia de los incentivos financieros del sistema, que enfatizan los mecanismos de control de gastos frente a la ausencia de incentivos por resultados en salud y ante una rectoría del sistema casi ausente. Aunque la Ley 1122 ordenó al Ministerio de la Protección Social el diseño de un sistema de incentivos por resultados, dos años después, éste todavía no existe. Más allá de los logros, existen problemas de deterioro en indicadores de salud, de mala calidad en los servicios prestados, de deterioro en los programas de “Salud Pública” y de problemas éticos en el ejercicio profesional. Los problemas detectados son todos de una gran seriedad y permiten cuestionar la eficiencia de la inversión que los colombianos estamos haciendo en salud. Vale la pena pues, tratar de identificar las razones por las cuales se ha dado esta situación. Y podemos afirmar que existen problemas tanto estructurales como coyunturales, que conducen a los resultados observados. Limitantes La gran limitante estructural de la reforma es la restringida visión de la Ley 100, que se circunscribe al aseguramiento para provisión de servicios de atención de la enfermedad. Se hubiese requerido una ley de salud que enmarcara la formulación de las políticas de salud del país, a partir de un enfoque de los determinantes sociales de la salud y de sus inequidades. A la poca importancia que la Ley 100 le dio a las actividades de prevención y promoción, se añadió la demora en reglamentar el Plan de Atención Básica -PAB- (2 años) y su pobre implementación. Entre los limitantes coyunturales, vale la pena destacar 3 principales: La deficiente rectoría, el sistema de incentivos y el muy deficiente sistema de información. La rectoría ejercida en un inicio por el Ministerio de Salud y luego por su sucesor, el Ministerio de la Protección Social y por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, ha sido muy pobre y desdibujada. La poca que se ha observado, ha priorizado los aspectos financieros del sistema y ha sido casi inexistente en el campo de los resultados de salud, hasta el punto que la intervención de la Corte Constitucional se hizo necesaria para exigir al ente rector que cumpla su papel. El sistema de incentivos, centrado alrededor de lo financiero, pervierte la misión del sector, traslada sus prioridades de la producción de salud a la producción de ganancias financieras, genera serios dilemas éticos en la práctica profesional, afecta la calidad de los servicios que se prestan y muy posiblemente tiene un costo que no se ha estimado en calidad de vida y en vidas humanas. Las carencias del sistema de información tienen múltiples consecuencias, que afectan la capacidad de gestión y la eficiencia del sistema. Las deficiencias en las bases de datos de afiliación generan barreras de acceso a los afiliados, pérdidas económicas por cobros indebidos y limitación en la capacidad de afiliación por utilización aparente de cupos que en realidad están disponibles. El funcionamiento deficiente de los RIPS (Registros Individuales de Prestación de Servicios) priva al sistema de una información confiable sobre morbilidad y uso de servicios, y la privatización de la información financiera impide un control eficaz sobre recursos que son públicos. Infortunadamente, no hay en Colombia un debate amplio acerca de los resultados de la reforma después de sus primeros 15 años. ¿Es posible corregir las deficiencias encontradas o es necesario diseñar un nuevo sistema? ¿Cuáles serían los correctivos indispensables en la primera alternativa? ¿Cuál sería el sistema alternativo, en la segunda? El sistema llegó a un punto de quiebre, que hace necesaria la búsqueda de soluciones de fondo, búsqueda que necesariamente debe hacerse a través de un amplio debate público.   Referencias 1.Unión temporal CCRP-ASSALUD-BDO (2004) “Diseño y aplicación de una encuesta para la evaluación de las acciones de prevención y promoción del Plan Obligatorio de Salud de los regímenes contributivo y subsidiado” Dic. Informe Técnico presentado al Ministerio de la Protección Social. 2.Molina Gloria, Muñoz Iván Felipe y Ramírez Andrés, eds. (2009) Dilemas en las decisiones en la atención en salud. Ética, deberes y derechos constitucionales frente a la rentabilidad financiera. Universidad de Antioquia, Procuraduría General de la Nación, Universidad Industrial de Santander, Colciencias. Enero 3.Gómez Rubén Darío. (2006) La mortalidad evitable como indicador de desempeño de la política sanitaria. Colombia 1985-2002. Universidad de Antioquia. Revista Facultad Nacional de Salud Pública. 4.Defensoría del Pueblo. (2003) La tutela y el derecho a la salud 1999- 2003 5.Defensoría del Pueblo. (2005) La tutela y el derecho a la salud 2003-2005 6.Arbeláez M, Gaviria M, Franco A, Restrepo R, Hincapié D, Blas E. (2004) Tuberculosis control and managed competition in Colombia. Int J Health Plann Mgmt; 2004(19):S25-S43. 7.OPS/OMS (2006) Regional Plan for Tuberculosis Control 2006 2015. Washington, DC 2006 (Documento técnico).   Más información... Ley 100 en retrospectiva - ¿Sistema de salud o salud del sistema? 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