Luego de 15 años: Ley 100 a renovarse o morir Verónica Echeverry Alvarán - Periodista - elpulso@elhospital.org.co A partir del “Informe sobre la salud en el mundo 2008” de la Organización Mundial de la Salud (OMS), de 4 estudios respaldados por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), y documentos académicos, se procura una aproximación a 15 años de Ley 100. Hija del mercado La Ley 100/93, que reemplazó el Sistema Nacional de Salud (SNS) por el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), es fruto de la ola reformista que impulsaron el Banco Mundial (BM) y el Fondo Monetario Internacional (FMI) a fines de los años 80's y principios de los 90's, y que cobijó a buena parte de América Latina. Para entonces, las economías latinoamericanas comenzaban a fortalecer el modelo de economía de mercado promovido por los neoliberales, y las naciones ya tenían conciencia de la inequidad e ineficiencia de sus sistemas de salud. En la investigación “Las reformas de salud neoliberales en América Latina: una visión crítica a través de dos estudios de caso”, publicada en la Revista Panamericana de la Salud de la OPS en 2005, los españoles Nuria Homedes y Antonio Ugalde, refieren que para entonces el BM formula unas políticas de reforma basadas en el principio básico de que el sector privado es más eficiente que el público y de que la función de los gobiernos es regular y no proveer servicios: “El Banco Mundial propone la privatización de los servicios, su descentralización, la separación de las funciones de financiación y provisión, y la universalización del acceso a un paquete de servicios mínimos que cada país debe definir según sus recursos y estudios de eficiencia en función de los costos” Colombia adhiere a los postulados del BM y promulga la Ley 100 que reforma el Sistema Nacional de Salud, despojando al Instituto de Seguros Sociales (ISS) de su carácter monopólico sobre la afiliación, cotización y prestación de servicios de salud, y entregando su administración a las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) y a las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS). La reforma da lugar a un sistema fundamentado en la competencia regulada y la atención controlada; la salud empieza a concebirse como una mercancía o bien privado, que debe comprarse obligatoriamente (1). Los servicios curativos se someten a las leyes del mercado y generan una asistencia sanitaria diferenciada, en la que cada persona recibe la atención de salud que puede pagar (2). Aseguramiento sí, pero no para todos Aún cuando la plataforma sobre la que se asienta el SGSSS es la neoliberal-utilitarista, la reforma incluye principios como la universalidad y la solidaridad, asociados al enfoque de la salud como derecho. Una apuesta fundamental del gobierno colombiano durante estos 15 años, fue la adopción del aseguramiento obligatorio como estrategia para garantizar la cobertura de toda la población a través del régimen contributivo (RC), para quienes tienen capacidad de pago, y del régimen subsidiado (RS) para las personas pobres. Los trabajadores formales afiliados al RC subsidian con sus aportes el acceso a la salud de trabajadores informales y desempleados asegurados en el RS, materializándose el principio de solidaridad con este mecanismo y con el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga). Este mecanismo de solidaridad, que diferencia la reforma colombiana de la de otros países latinoamericanos, está en aprietos, según planteó el investigador asociado de Fedesarrollo, Guillermo Perry, pues el incremento sostenido del empleo informal provocó “que cada vez un grupo más reducido de afiliados al RC (1/3 del total), subsidien el acceso a la salud de la mayoría de usuarios del sistema (los 2/3 restantes), cambiando por completo las proporciones proyectadas para hacer financieramente viable al SGSSS”. Es posible no optar por la Atención Primaria en Salud, pero a largo plazo, ello entrañará un enorme costo en términos de pérdida de confianza en el conjunto del sistema sanitario y, en últimas, de legitimidad política, advierte Informe Mundial de la Salud 2008. Aunque no se ha cumplido la meta de cobertura (100% de los colombianos asegurados al 2001), ésta aumentó significativamente desde la implementación de la Ley 100: en 1991 solo se reportaba como beneficiaria de la seguridad social el 20.6% de la población (3), mientras que hoy, según datos del Viceministerio de Salud, el porcentaje es muy superior con 22.9 millones de cupos contratados para el RS, 17 millones de cupos para el RC y 2.2 millones para los regímenes especiales. La reforma incrementó el aseguramiento de los más pobres, pero no su acceso a los servicios de salud. Los investigadores señalan que muchos asegurados no usan los servicios y a veces se les niegan por razones burocráticas que las EPS arguyen para eludir costos (selección adversa), y los proveedores (IPS) tratan de ahorrar costos (eficiencia), en detrimento de la equidad, la calidad y la efectividad en muchos casos (1). Además todavía hay fallas en la atención de los pacientes, pues se presentan demoras en la remisión o atención de pacientes, que resultan cuando no fatales, indignas. Todavía existe un grupo poblacional que no es lo suficientemente pobre para recibir el subsidio del Estado, pero tampoco cuenta con los ingresos suficientes para mantener su afiliación al régimen contributivo, y el sistema no ofrece respuesta aún para asegurarlos. Respecto de la inequidad que supone el hecho de que haya dos planes de beneficios diferenciados para el régimen contributivo (Plan Obligatorio de Salud -POS-) y el subsidiado (POS-S), el segundo con un 40% menos de beneficios respecto del primero, la Corte Constitucional se vio obligada a tomar medidas y expidió la sentencia T-760 de 2008 que obliga a la Comisión de Regulación en Salud (CRES) a igualar los planes de beneficios de ambos regímenes. Hospitales en cuidados intensivos La transformación de los hospitales públicos en Empresas Sociales del Estado (ESE) y la aplicación de la Ley 344 de 1996, pusieron en riesgo la viabilidad de los hospitales que atienden a la población más vulnerable de la sociedad (3). Ugalde y Homedes señalan: “A partir de la reforma, los hospitales empezaron a sufrir una crisis administrativa desconocida en la historia moderna de Colombia” (4). Antes de la reforma, los hospitales recibían recursos mediante subsidios a la oferta. A partir de 1996, reciben del Estado subsidios a la demanda, es decir, por venta de servicios a las EPS y ARS, en competencia con las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). Los hospitales públicos quedan en desventaja: mientras que la población con recursos busca atención en clínicas privadas, a los hospitales públicos llega la población subsidiada o no afiliada al sistema, recayendo sobre ellos mucha presión económica, pues se les pide que sean auto sostenibles financieramente, pero las dinámicas de la competencia no se lo permiten (3). Además del deterioro de la red hospitalaria y de los programas de salud pública, los investigadores coinciden en que la reforma al sistema de salud alienó el recurso humano sanitario. Un paradigma obsoleto Si bien en Colombia y en toda América Latina el paradigma neoliberal-utilitarista sigue vigente después de 20 años de aplicación, la falta de acceso equitativo, los gastos empobrecedores y la pérdida de confianza en la atención de salud encaminan a las sociedades presentes hacia la búsqueda de un modelo alternativo, basado más en los valores de justicia social de la Atención Primaria en Salud y menos en los valores utilitaristas que conciben la salud como un privilegio y no como un derecho. El “Informe sobre la salud en el mundo 2008” plantea que los sistemas de salud están evolucionando en direcciones que contribuyen poco a la equidad y la justicia social, y no obtienen los mejores resultados sanitarios posibles con los recursos invertidos. Los sistemas no responden ni a los desafíos sanitarios ni a las expectativas de las personas. Y aún cuando se reconocen los avances en salud logrados a nivel global, el informe sugiere que hoy más que nunca es necesario un regreso a los valores de justicia y derecho a una mejor salud para todos, solidaridad y equidad, defendidos en la Declaración de Alma-Ata sobre la Atención Primaria en Salud -APS- en 1978. Según el informe, existen 3 tendencias preocupantes que socavan la respuesta de los sistemas de salud: la focalización desproporcionada en la atención terciaria especializada, a menudo conocida como «hospitalocentrismo»; la fragmentación de los servicios, como resultado de la multiplicación de programas y proyectos; y la mercantilización generalizada de la atención en los sistemas sanitarios no regulados. Seguir haciendo lo que hasta ahora, no es una opción viable para los sistemas de salud, dice el informe. Los sistemas de salud de carácter comercial no regulados son muy ineficaces y costosos: acentúan la desigualdad y ofrecen atención de mala calidad. Si hace 30 años los valores propugnados por el movimiento en pro de la APS se consideraron radicales, actualmente se convirtieron en expectativas sociales para la salud ampliamente compartidas. China prepara una reforma de la APS rural que prevé una importante inversión de recursos públicos; Brasil, Chile, Etiopía, Nueva Zelanda, Irán y Tailandia, viran también hacia dicho modelo. El informe concluye que es posible no optar por la APS, pero que a largo plazo, esa opción entrañará un enorme costo en términos de pérdida de confianza en el conjunto del sistema sanitario y, en últimas, de legitimidad política. Referencias 1. Echeverri, Óscar. Mercantilización de los servicios de salud para el desarrollo: El caso de Colombia. Revista Panamericana Salud Pública 2008; 24 (3), www.paho.org 2. Álvarez Castaño, Luz Stella. El derecho a la salud en Colombia: Una propuesta para su fundamentación moral. Revista Panamericana Salud Pública 18 (2), www.paho.org 3. Pereira Arana, Marta Isabel. Análisis de la reforma al sistema de salud colombiano. Instituto de investigación y debate sobre la gobernanza, www.institut-gouvernance.org 4. Ugalde Antonio y Homedes, Nuria. Las reformas del sector de la salud: déficit general y atención del recurso humano en América latina. Revista Panamericana Salud Pública, 2005; 17 (3), www.paho.org Otras referencias - "Los retos del sistema de salud en Colombia”. Instituto de Ciencia Política Hernán Echavarría Olózaga. Observatorio legislativo. Boletín 112, oct. 2008, www.icp.org - Ugalde Antonio y Homedes, Nuria. Las reformas de salud neoliberales en América Latina: una visión crítica a través de dos estudios de caso. Revista Panamericana Salud Pública. 2005; 17 (3), www.paho.org.   Más información... Ley 100 en retrospectiva - ¿Sistema de salud o salud del sistema? 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