Cuando se ponen en la balanza las promesas de transformar el sistema de salud por parte del Gobierno, frente a la capacidad real, se hace manifiesta la necesidad de discusión y concertación entre los diferentes actores sobre temas decisivos: ¿de dónde saldrán los recursos?, ¿crecerá el presupuesto para la salud?, ¿se aumentará o no la UPC?, ¿hacia dónde se dirigirá el aseguramiento?, ¿cómo se sanearán las carteras vencidas?, y ¿cuál será el flujo de recursos hacia EPS, IPS y hospitales?

En campaña el gobierno habló de destinar $10 billones para resolver la crisis de la salud y resolver los problemas actuales. Según Paul Rodríguez-Lesmes, profesor asociado de la Facultad de Economía de la Universidad del Rosario y economista de la salud, en este momento “nadie sabe el monto real de las deudas que hay entre los actores de salud”, lo cual implica un reconocimiento de las deudas existentes para poder establecer acuerdos.

“Los $10 billones es coyuntural, para dar solución inmediata a deudas con el sector farmacéutico y financiar algunos hospitales en situación crítica, pero es una cifra pensada más en que lo podría lograrse que en el tamaño de la crisis”, afirma.

Uno de los temas coyunturales a discutir es el aumento de la UPC, partiendo del reconocimiento y revisión de la Corte Constitucional de que es insuficiente. “Aunque el gobierno anterior destinó incrementos muy grandes en presupuesto de salud, sabemos que los recursos de la UPC no alcanzan”, explica el economista.

Entre 2022 y 2026, los recursos administrados por la ADRES pasaron de cerca de $71 billones a aproximadamente $115 billones, un incremento cercano al 60 %. En 2025, la entidad administró más de $100 billones y profundizó el giro directo de recursos a clínicas, hospitales y otros proveedores de servicios y tecnologías en salud.

La receta para revisar la UPC, desde la óptica de Rodríguez, requiere estudios, una metodología definida y el costeo de las deudas.

Para Juan Carlos Giraldo Valencia, director de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), adicionalmente sería necesario incluir el análisis de indicadores relacionados con la operación real del sistema, como son la inflación y el salario mínimo.

En 2025, el IPC fue de 5.1 y el IPC especializado en salud fue del 7.2, comparado con el incremento de la UPC del 16 para el régimen subsidiado y un poco más del 9 para el contributivo.

El caso del incremento de la UPC frente al salario mínimo ha revelado que “es un indicador se ha vuelto crítico, ya la operación real de los prestadores destina entre un 60 y 65 % de los gastos a la remuneración del talento humano, porcentaje ligado al incremento del SMLV”.

¿Cómo se resolverán las deudas acumuladas?

En el déficit generalizado, que afecta por igual a EPS públicas y privadas, y se mantiene tras procesos de intervención y liquidación, persiste un crecimiento de las carteras, que para 2025 sumaban $25.7 billones.

Según el Estudio de Cartera Hospitalaria N.º 55 de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), con corte a diciembre de 2025, las EPS del régimen contributivo concentraban $12.9 billones y las del régimen subsidiado cerca de $7.1 billones. Además, las diez EPS intervenidas y en vigilancia especial adeudaban más de $12.6 billones, con una cartera en mora superior a $8.2 billones. Por su parte, las EPS liquidadas acumulaban deudas por más de $1.9 billones.

Sanear estas deudas será una obligación que el Estado deberá asumir, indica Rodríguez, “teniendo en cuenta que los recursos del sistema siempre han sido públicos, así sean administrados por actores que no necesariamente son públicos y esto hace que buena parte de la discusión sobre las obligaciones de operación pública deban ser acreencias públicas, que el estado termine respaldando como sucedió en el caso de Salud-coop y Cafesalud”.

Pero se debe partir del entendimiento de que “el sistema de aseguramiento está siniestrado, se está apoyando en el sector prestador de servicios de salud que está asumiendo los costos, riesgos y todos los siniestros, atendiendo adecuadamente a la población con muchas dificultades”, sostiene el director de la ACHC.

El sector prestador ha recibido el impacto del incumplimiento en los indicadores básicos de permanencia para las EPS, que les ha permitido a algunas derivar el riesgo, a través de las tutelas, formas de contratación desequilibradas, el crecimiento desenfrenado de la cartera, los altos niveles de glosas y la no autorización de citas e intervenciones.

Igualmente, las IPS vienen experimentando un desfase en los incrementos tarifarios que se hacen desde las EPS, afectando su funcionamiento diario.

En un sondeo realizado por la ACHC con instituciones afiliadas encontraron que entre 2017 y 2022 el incremento de la UPC estuvo alrededor de 30 puntos porcentuales y el incremento tarifario que obtuvieron las IPS estuvo alrededor de los 14 puntos; mientras que de 2023 a 2025 la UPC creció en un 14.93 y los incrementos para IPS solo llegaron a 4.3 puntos.

El reto de garantizar sostenibilidad sin aumentar el gasto

Para el economista de la salud, desde la Ley Estatutaria “el sistema se ha direccionado a financiar prácticamente todos los servicios de salud, sin realizar una lista explicita de lo que no debía financiarse generando la expectativa de que todo se puede pagar, y sabemos que no es así”.

La alternativa que plantea para lograr estabilizar los gastos es ajustar el plan de beneficios, dejando claro qué se puede financiar, con límites, usos muy precisos y con un sistema de listas de esperas, que se ajuste a la realidad financiera y priorice algunos servicios frente a otros.

Adicionalmente, tener un único sistema de pago, parecido a lo que trató de hacer el gobierno anterior, reconociendo mayores beneficios dentro de la UPC, y evitando el dilema de si lo cubre la UPC o los presupuestos máximos.

Sin dejar de reconocer que políticamente es muy difícil decirle a los usuarios que no van recibir algunos servicios, aunque tengan derecho, como ya sucede hoy debido a la tramitología y falta de disponibilidad, el economista precisa que un plan de beneficios explícito sería una buena medida para controlar el gasto de forma más justa y establecer reglas que sean claras para todos.

Esto implicaría un consenso entre actores, y la necesidad de crear y fortalecer instituciones técnicas que se encarguen de decir qué es prioritario y qué no lo es. “El Instituto de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (IETS) y la cuenta de alto costo pueden entrar a dirimir, con sociedades científicas y con herramientas de costo efectividad, los beneficios que deberían financiarse. Está lejos, pero es la única salida para contener la situación a mediano y largo plazo”.

¿Qué pasaría con las reservas técnicas?

Frente al futuro de las reservas técnicas de las EPS, Rodríguez afirma que el gobierno saliente direccionó las EPS a ser gestoras encargadas de recibir recursos, administrar y pagar facturas, pero sin manejar la liquidez del sistema, así que no hay ninguna razón para que tengan reservas directas.

Además, las EPS no han presentado capacidad de ir acumulando los excedentes, y no tienen sentido bajo la lógica del giro directo.