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El Sistema General
de Seguridad Social en Salud expresa el espíritu del
legislador por medio de fundamentos conceptuales bien definidos
desde sus primeros artículos, a través de los
principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad,
unidad y participación. Si se observa con detenimiento,
el cumplimiento de todos y cada uno de esos principios es
necesario para el logro del equilibrio financiero del sistema
y de los actores que lo componen. No es inteligente pensar
que podemos tener un sistema de salud fuerte y sano financieramente
hablando, si una gran parte de sus actores tiene dificultades
económicas importantes, si no tienen posibilidades
de acceso al crédito, si se ven sometidos a presiones
económicas que les son irresistibles o si no tienen
la posibilidad de recurrir a un sistema que les proporcione
algunas garantías económicas en caso de enfrentarse
a condiciones adversas generadas por el mismo sistema.
El flujo de recursos dentro del Sistema General de Seguridad
Social es bien complejo y obedece a particularidades bien
específicas para cada caso. Trataré sin embargo
de ilustrar por medio de un muy sencillo gráfico los
aspectos fundamentales de ese flujo de recursos para los dos
regímenes. (Ver gráfico anexo).
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El proceso se inicia
con el pago de las cotizaciones por parte de los empleados
y los empleadores, las cuales son recaudadas por las EPS;
éstas a su vez giran al Fosyga los recursos captados
y compensan -o reciben- la porción correspondiente
a la capitación de sus afiliados según condiciones
de edad, ingreso familiar, etc. Con los recursos, las EPS
organizan su red de servicios y contratan los mismos para
sus afiliados con los prestadores; una vez prestados los servicios
a los afiliados del sistema por las IPS, éstas pagan
los insumos, materiales y servicios profesionales que se requirieron.
También y de manera paralela, las EPS prestan directamente
los servicios con IPS propias, compran servicios profesionales,
medicamentos, insumos y material médico-quirúgico.
En el régimen subsidiado, el flujo de recursos se inicia
con su captación de diferentes fuentes por parte de
la sub-cuenta de Solidaridad del Fosyga, que de acuerdo con
las coberturas y programas de cada uno de los entes territoriales
en el país, gira los recursos de acuerdo con el número
de afiliados al sistema y al valor de la UPC. Luego los entes
territoriales -llámense municipios, departamentos o
distritos- contratan con diferentes ARS la afiliación
de la población definida para subsidios por medio del
Sisbén; una vez que las ARS tienen organizados sus
afiliados, contratan con las IPS los servicios o los prestan
directamente ellas. Las IPS luego deben pagar a los proveedores
de servicios e insumos y materiales médicos, los servicios
prestados. Igualmente, las ARS al prestar de manera directa
servicios, compran medicamentos, insumos y material médico-quirúrgico.
De esta escueta descripción del flujo de recursos dentro
del Sistema General de Seguridad Social en Salud, sobresalen
dos momentos que requieren ser analizados:
1.Nótese que los recursos para salud -que son de carácter
público-, una vez salen de las entidades del Estado
son captados y manejados por los aseguradores de salud, ya
sean ARS o EPS, lo que los convierte en el centro del sistema.
Esta responsabilidad es mayúscula, pues todos los demás
actores de la cadena dependen de manera secuencial e irremediable
de la acción del asegurador.
2.Los últimos de la cadena son las Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud, los profesionales de salud y los proveedores
de insumos, medicamentos y material médico-quirúrgico,
quienes tienen la responsabilidad efectiva de brindar los
servicios de salud.
Estos dos momentos del flujo de recursos en el sistema evidencian
que los aseguradores tienen la enorme responsabilidad de administrar
adecuadamente los dineros de la seguridad social y que cualquier
dificultad suya impactará de manera inmediata y negativa
en los últimos de la cadena, quienes no tendrán
alternativa diferente a recibir el impacto. Esta simple conclusión
ya se ha hecho evidente a medida que ha ido avanzando el Sistema
de Seguridad Social en Salud, no una, sino varias veces, y
pareciera que estamos ad portas de presenciar una vez más
el hecho ante la difícil situación de las EPS
públicas.
Cuando debió ser intervenida y cerrada Bonsalud EPS,
se dio la primera voz de alarma, pues fueron los proveedores
quienes debieron absorber las pérdidas calculadas en
unos $30.000 millones; este proceso lleva 7 años y
aun no ha sido posible cerrarlo. Luego vino la intervención
y cierre de decenas de ARS dentro del régimen subsidiado,
pues el mal manejo, la corrupción y el escaso control
eran la constante; se perdieron cientos de miles de millones
de pesos que debieron absorber los proveedores -en buena medida
de nuevo- y que le significaron una enorme pérdida
al sistema. Posteriormente, se vino abajo Unimec EPS y Unimec
ARS: este descalabro intentó solucionarse por medio
de una intervención que resultó ineficaz, que
envolvió a los proveedores y los llevó a capitalizar
lo que les debían. Hoy Unimec no existe más
y los proveedores a lo largo y ancho del país han perdido
una cifra que ronda los $200.000 millones, cifra que ha entrado
a cargar más su débil estado financiero.
Igualmente, el ISS ha terminado expropiando a los proveedores
debido a su interminable crisis. El Acuerdo con los Proveedores
que tanto ha exaltado el pasado presidente del Instituto,
en realidad le significó a todos quienes le proveían
servicios, insumos o medicamentos, una pérdida de casi
$500.000 millones, representada por el costo de oportunidad
del dinero, de rendimientos financieros y de capital de trabajo
inmovilizado durante un periodo de 3 o 4 años; así
que debieron aceptar ese costoso acuerdo, pues de otra manera
es probable que además también hubieran perdido
el monto mismo de lo que se les adeudaba.
Y ahora el Sistema se enfrenta a la angustia de saber que
tiene tres enormes EPS públicas -ISS, Cajanal y Caprecom-
ante la posibilidad de cierre o de liquidación. Por
supuesto, no hay que hacer una gran esfuerzo mental para entender
que es probable que parte de la carga la vayan a recibir de
nuevo los proveedores.
Todo ello nos está diciendo, que son los últimos
de la cadena de salud quienes han apalancado al SGSSS en una
muy buena medida, y que son ellos quienes están corriendo
con los riesgos financiero del sistema, lo que no pareciera
lógico. Igualmente se puede concluir, que dentro del
Sistema General de Seguridad Social en Salud se han venido
presentando situaciones de manejo financiero y administrativo
que han requerido de un mayor control y decisión por
parte del Ministerio de la protección Social y de la
Superintendencia Nacional de Salud.
Por ello no es descabellado pensar que se requiere evaluar
seriamente la posibilidad de conformar un Sistema o Fondo
de Garantías Financieras para el Sector Salud, de manera
que puedan preverse situaciones financieras adversas que puedan
afectarlo, que le dé cierto blindaje y que coloque
las responsabilidades en cabeza de quienes debe ser. Tenemos
ejemplos muy cercanos que han demostrado la importancia de
este tipo de fondos de garantías en otros sectores
de la economía; por supuesto que el diseño a
desarrollar para el sector salud no puede ser un calco de
lo que existe. Pero con seguridad si pueden servir sus modelos
y su experiencia para construir un Fondo de Garantías
para el sector salud, de manera que la expresión de
los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad,
integralidad, unidad y participación, también
puedan enmarcar el logro de un sistema sano financieramente.
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