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La salud pública le da sentido y enfoque a la salud.
Cuando hablamos de salud pública no nos referimos al
trabajo desde las entidades públicas (del gobierno),
sino a la “salud del público”, en palabras
de Milton Terris, para lograr que la salud sea un bien de
toda la población. Una función que se ejerce
ordenando la prestación de servicios, el acceso a la
tecnología o haciendo accesibles los servicios básicos
a todos.
La posibilidad de trabajar desde una perspectiva poblacional
y estratégica, es esencial para darle sentido a una
industria enorme, como es la de salud. Ésta, como otras
actividades productivas, se desarrolla en busca de rentabilidad.
Sin embargo, el superávit financiero particular no
equivale ni necesariamente suma, para el beneficio común.
Por eso cuando el sector de la salud no se regula adecuadamente,
termina imponiéndose un estado de caos donde todos
queremos la última tecnología, la mejor marca,
acceder de primera vez al especialista, tener todo cubierto
sin medir las consecuencias económicas ni la iatrogenia.
Una industria que ofrece maravillas a los pocos que puedan
pagarlas y donde las mayorías no tienen más
que necesidades. En ese contexto, las epidemias y la salud
pasan fácilmente al ultimo punto de la agenda. Queremos
todo de todo, a cualquier precio, con un complemento: siempre
encontraremos quien venda y promueva esos ó aquellos
servicios, porque la salud es y ha sido siempre un buen negocio.
De hecho, es una actividad empresarial y profesional rentable
y decente, que no tiene nada de malo en sí misma, sólo
que es nuestro deber emplear eficientemente los recursos escasos
de modo que alcance para todos, que se reduzca la iatrogenia
y especialmente para que en suma, logremos bienestar.
Norte perdido
Ahora, si la salud pública es un asunto de
cordura, llama la atención que en Colombia hayamos
hecho a un lado su perspectiva durante los últimos
años. Llevamos por lo menos 12 años dedicados
al aseguramiento, como desesperados, prestando servicios,
afiliando y afiliando; no obstante, las tutelas cada vez son
más numerosas, la congestión en servicios de
urgencias crece cada vez más, y para completar, la
gente no está satisfecha. El nivel de crítica
y de frustración con el sistema de salud hoy en día,
tal como se aprecia en los medios es preocupante, y tiende
a crecer. Algo debe estar mal, y eso tiene que ver con la
falta de ejercer funciones muy importantes de salud pública,
como regular eficazmente el acceso a servicios a través
de redes, mediante la organización geográfica
y tecnológica, ó empleando tecnologías
baratas y eficientes.
Sin embargo, los problemas en la práctica de la salud
pública que conocimos hace años son diversos
y es preciso reconocerlos para actuar en consecuencia, adoptando
nuevas estrategias. Entre los aspectos críticos están
por ejemplo las dificultades de gestión de las entidades
públicas, la burocratización de los programas,
la falta de metas claras y de gestión por resultados.
Estas circunstancias llevaron al adelgazamiento del Estado,
que sucesivamente sumió a muchas organizaciones en
el desconcierto o que simplemente derivó en su eliminación.
Otro factor de crisis fue el fracaso de los marcos teóricos
y lógicos de intervención desde la salud pública,
frente a problemas tan importantes como las enfermedades trasmitidas
por vectores o las crónicas.
Reorientación
Sin embargo las cosas han cambiado. Hoy tenemos nuevos
métodos de planeación y mejores herramientas
de atención de los problemas, y en el caso de Colombia,
una nueva Ley que introduce un marco de salud pública
bastante amplio.
En efecto, por estos días se discute la reglamentación
de la Ley 1122, incluyendo el Plan Nacional de Salud Pública
-PNSP-. Este Plan que se viene trabajando con la comunidad
académica e institucional, se expedirá en breve
para su ejecución. El PNSP significa un hito, una oportunidad
de oro, un verdadero salto cualitativo y cuantitativo en la
materia.
Hace muchos años que no se discutían los temas
de salud pública ampliamente, como se está haciendo
ahora, y sin duda no se trata de algo coyuntural. Desconozco
si el Ministerio de la Protección Social esperaba una
concurrencia tan grande como la que ha recibido este plan,
pero la verdad es que todos los sectores se agolparon para
participar y proponer, y de la misma manera han ofrecido su
cooperación para ejecutarlo, incluidas EPS, IPS, profesionales
clínicos y quirúrgicos, tanto como otras instituciones.
Es importante tener en cuenta que la ley previó el
Plan Nacional de Salud Pública -PNSP- de una manera
muy distinta al Plan de Atención Básica -PAB-,
(concepto que además fue derogado). La diferencia consiste
en que el PNSP no es un “plan de beneficios” ni
una lista de mercado: es un plan de “acción”
o un plan programático, que es parte integral del Plan
Nacional de Desarrollo. Por esa misma razón, a través
del PNSP pueden diseñarse, ordenarse y concertarse
las acciones que sean necesarias para alcanzar un mejor estado
de salud desde el sector o intersectorialmente.
El PNSP también recoge acciones y contenidos de cualquier
plan de beneficios y fuente de recursos, y debe estar definido
de manera que todos los esfuerzos conduzcan a resultados.
Este último punto, el de los resultados que establece
el artículo segundo de la Ley 1122, ordena la creación
de un sistema de evaluación y al mismo tiempo define
el retiro de la administración de los recursos a la
organización que no cumpla estas finalidades, sea EPS,
IPS, administración local o territorial.
También hay que decir que un grupo pequeño de
actores no ha estado de acuerdo con el nuevo enfoque de salud
pública. Sin embargo hay que ser optimistas y observar
las cosas con cuidado, porque lo que viene es un despertar
de la salud pública, que en nuestro caso armoniza herramientas
nuevas con el aseguramiento. Esta tendencia requiere un apoyo
vigoroso desde la universidad, con investigación y
formación de competencias profesionales que les permitan
a los estudiantes evaluar y gestionar la salud del público.
Finalmente, es necesario observar que se han dado cambios
definitivos en la sociedad, la estructura del Estado y el
sector productivo. Hoy no podemos pensar en la salud pública
a la antigua. Tenemos que prescindir de la actitud doctoral
de los médicos de antaño, cuando se les prescribía
a los pacientes lo que tenían que hacer sin rechistar.
Los que estudiamos estos temas no podemos imponerle a las
comunidades qué hacer. Son otros tiempos y la sociedad
tiene un papel fundamental, en realidad el más importante.
Por otro lado, el Estado es más pequeño. Los
gobiernos no pueden tener, por ejemplo, grupos robustos de
técnicos o investigadores, porque eso no es eficiente
en la mayor parte de la geografía colombiana. Puede
ser que el gobierno nacional o el Distrito Capital puedan
pagar muchos expertos para pensar y diseñar la salud
pública, pero esa no es una regla aplicable a los municipios,
los departamentos, las EPS o IPS. Pero esas organizaciones
sí pueden contratar los grupos de investigación
que son pagados para eso en las universidades, que son profesionales
en estos temas y que tienen todo el ambiente preparado, la
bibliografía y un ambiente crítico de discusión.
De la misma manera, no se puede pensar que ahora el Ministerio
o los departamentos van a contratar equipos enormes de campañas
directas o de laboratorio, pero existen alternativas más
eficientes y efectivas. En materia de laboratorios especializados
de salud pública por ejemplo, sólo queda el
de Bogotá con claridad, y el del INS. Por lo tanto,
es necesario buscar alternativas de red para atender esas
necesidades. El asunto es ingeniarse un sistema de red que
funcione, en donde los diferentes componentes y actores actúen
por un fin común: la salud del público .
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