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El Plan Obligatorio
de Salud (POS) a la hora de la verdad no parece tan obligatorio
para el gobierno. Si lo fuera, el Fosyga no tendría amarrados
más de $1,5 billones, destinados a la viabilidad financiera
del sistema. Con la salud del pueblo en entredicho, distintos
estamentos del sistema de salud claman al Estado para que libere
los recursos represados y para que se amplíe el POS,
pero hasta el momento, ni lo uno ni lo otro.
A mayor eficiencia del POS como garantía de atención
en salud y del Fosyga como aparato financiero, menos tutelas
y menos recobros por Comités Técnico Científicos
(CTC): tal es la ecuación que no aplica el gobierno.
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La Corte Constitucional resolvió entre 1999 y el primer
semestre de 2003, más de 500.000 tutelas por vulnerar
derechos fundamentales, una de cada 4 por negar servicios
de salud básicos o vitales: 145.360 personas (25.7%)
recurrieron contra EPS como lSS, Caprecom y Cajanal. La Defensoría
del Pueblo detectó que 87.300 demandas (70%) vitales
desatendidas sí las cubría el POS, y en 95%
de los casos los afiliados cumplían con las semanas
mínimas de cotización para cirugías del
corazón y tratamientos del cáncer, por ejemplo.
Por su parte, las EPS privadas señalan a las EPS públicas
como primeras responsables; en 2004, la presidenta (e) de
Acemi, Nelcy Paredes, decía que 90% de las tutelas
por incumplir el POS eran contra entes públicos, mientras
que las interpuestas contra sus afiliados tenían que
ver con aspectos del POS que no cumplían las semanas
mínimas de cotización para tener derecho al
servicio. Y Elisa Torrenegra, directora de Gestar Salud, que
reúne a 8 Empresas Solidarias de Salud (ESS) con 4,3
millones de afiliados al régimen subsidiado, declaró
que el porcentaje de tutelas a ese régimen por incumplir
el POS es bajo frente al reportado para el régimen
contributivo, pero la meta es llevarlo a cero.
La Corte Constitucional encontró la negación
de exámenes por las aseguradoras como primera causa
de tutela (20% en citologías, mamografías, resonancias
magnéticas, endoscopias, biopsias, laboratorio clínico);
segunda, la renuencia de las aseguradoras a aprobar cirugías
(17%) como las cardiovasculares, oftalmológicas (incluso
cataratas), ortopedia y traumatología (la mayoría
trasplantes de rodillas e implantes de cadera); tercera, la
reclamación por tratamientos, sobre todo para enfermedades
de alto costo como las cardiovasculares, sida y cáncer,
con un alud de acciones judiciales en los dos últimos
años por negación de medicamentos. La Defensoría
del Pueblo ubicó 36.4% en Antioquia, 12% en Valle y
5% en Bogotá. Las EPS más afectadas por tutelas
fueron las públicas: Caprecom, Cajanal y Seguro Social,
y entre las privadas Salud Vida y Solsalud.
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“El POS debe actualizarse
siquiera cada 2 años”
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Defensoría del Pueblo
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En la Cumbre de estudio
y evaluación de las EPS del régimen contributivo
(3 de mayo /2007, Club El Nogal de Bogotá), el superintendente
de Salud, José Renán Trujillo; el presidente de
Acemi, Juan Manuel Díaz-Granados; voceros de las EPS
y funcionarios de la Supersalud, hallaron19.573 quejas en el
primer trimestre de 2007 y 268 tutelas de contenidos POS. Acemi
pidió aclarar el alcance del POS para reducir las tutelas.
Frente a los acciones por casos de POS, la Supersalud prometió
a las EPS revisar datos para que ellas garanticen adecuado servicio
a los usuarios. El superintendente advirtió: “Hay
que dejar en claro que los argumentos financieros no justifican
negarse a prestar eficiente y oportunamente el servicio de salud
a los afiliados”, y anunció un Comité Técnico
para los casos confusos sobre contenidos del POS; una mesa de
trabajo con los Ministerios de la Protección Social y
del Interior, el Consejo Superior de la Judicatura y Acemi,
para bajar el cúmulo de tutelas en salud y la represa
de recursos; otra mesa para garantizar con el Fosyga un adecuado
flujo de recursos; y convino con Acemi en elaborar una cartilla
ilustrativa.
Defensoría: por un POS integral
Darío Mejía, defensor del pueblo delegado
en salud y seguridad social, reiteró que la Defensoría
del Pueblo de tiempo atrás pide la actualización
del POS, pues la población colombiana amparada no puede
renunciar a los adelantos tecnológicos. Esa actualización
debe hacerse, dijo, siquiera cada dos años, no sólo
ante presiones de las enfermedades de alto costo como el VIH
y cáncer, y demás casos en que se demostró
la urgencia de las tutelas, como con los stent.
Llamó la atención sobre zonas grises donde no
se sabe por ejemplo si los elementos complementarios del POS
deben cubrirlos las EPS, y a estos casos se refiere el grueso
de las tutelas (51%): “Es común ver casos en que
el examen para-clínico se realiza pero no se incluye
el medio de contraste por costoso, se hace la angioplastia pero
no los dispositivos de titanio que entre más pequeños
más caros. Las EPS se cubren en esa ambigüedad,
el gobierno simple y llanamente no define, los jueces de la
república terminan asumiendo definiciones técnicas
y científicas que no les competen, y se desdibuja el
sistema de salud. El gobierno no cumple con el deber esencial
de actualizar el POS e incurre con frecuencia vernácula
en el incumplimiento de pagos oportunos, permite la operación
de un Fosyga totalmente lento, y no se podría decir si
maneja o no conflicto de intereses al estar en capacidad de
decidir si paga o no paga los dineros que se le ordenan, pues
tiene la potestad de glosarlos, pese a beneficiarse como entidad
fiduciaria por los altos volúmenes financieros que maneja”.
Anotó Mejía que tiene la impresión de un
gobierno deslegitimado para sancionar a EPS e IPS, que no entrega
oportunamente los recursos y permite su indebida retención
por 8 ó 10 meses, llevando al endeudamiento crónico
de esas entidades. Así, puntualizó el Defensor
Delegado, los recobros superan hoy los $500.000 millones, un
fondo de reserva del Fosyga; se retienen cuantiosas sumas destinadas
en principio a la fluidez financiera del sistema, y se desvían
para un fin de aparente bondad como la ampliación de
cobertura.
Darío Mejía aseveró: “Fin aparentemente
plausible es ampliar cobertura, pero no se puede hacer arreglos
a lo que funciona mal. Es como aumentar la silletería
a un bus que ya no tiene gasolina ni aceite. Para un grupo de
fiduciarias, retener $500.000 millones como una especie de fondo
permanente, es mejor negocio como compra-venta de títulos
muchas veces a través de sus propias filiales, para apalancar
créditos, cruzar portafolios y otras operaciones financieras.
Desde el principio, un grupo técnico y científico,
sin ningún vínculo con el capital financiero,
debió definir si una factura se paga o no se paga, se
glosa o no se glosa, y que cumpla en 3 ó 4 días
máximo y no en 8 o 10 meses el administrador fiduciario
de los fondos”.
EPS: “Nos hacen expropiación
indirecta”
Juan Manuel Díaz-Granados, presidente de Acemi,
recordó la petición de hace varios meses al Consejo
de Seguridad Social en Salud, de revisar el POS, que desde 1994
ha tenido ajustes puntuales más no una revisión
integral frente a tantas innovaciones tecnológicas, nuevos
procedimientos y medicamentos. Si todo esto se incluye en el
POS, argumenta, bajarán las tutelas que además
congestionan el sistema judicial; la revisión implica
también incrementar la Unidad de Pago por Capitación
(UPC). |
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“Los recobros superan
hoy los $500.000 millones, un ‘fondo de
reserva’ del Fosyga; se retienen cuantiosas sumas destinadas
a la fluidez
financiera del sistema, y se desvían para un fin de
aparente bondad como ampliación de cobertura”
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Darío Mejía
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Acemi pidió
revisar procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos
del POS -de acuerdo con prioridades de salud- con el concurso
de actuarios y técnicos, redefinir el plan de beneficios
y su costo, y aportó estas cifras: “Las EPS tienen
un patrimonio de $530.000 millones aproximadamente; a 31 de
diciembre/2006 obtuvieron $14.000 millones de utilidades por
el régimen contributivo y a marzo de 2007 el resultado
fue pérdidas de $20.000 millones. Según los estados
financieros de los afiliados a Acemi, las cuentas por cobrar
al Fosyga por reembolso de tutelas y medicamentos otorgados
por Comités Técnico Científicos ascienden
a $503.000 millones. Así, si el Estado no paga ese dinero
(cifra similar al patrimonio), ¿significaría que
las EPS perderían de un tajo todo su patrimonio? Eso
equivaldría a una expropiación indirecta, nos
están expropiando por la puerta de atrás”.
Díaz-Granados analizó el segundo capítulo:
la compensación, y dijo que los egresos de las EPS se
causan 100% mes a mes y hay que pagar ‘de una’ a todos
los prestadores, pero los ingresos no llegan igual porque el
Fosyga glosa 10% en promedio por compensación con diversos
pretextos, lo cual tiene retenidos más de $200.000 millones
y en marzo/2007 casi todas las EPS presentan pérdidas.
Declaró: “Hay que corregir muchas cosas del resorte
del Ministerio de la Protección Social y que dependen
de decisiones del gobierno. La subcuenta de compensación
del Fosyga acumula más de $1,6 billones, lo cual indica
que si el Fosyga no paga, no es por falta de dinero, pues el
dinero está: es un problema de voluntad política
para que el sistema funcione”.
“Adicionalmente -dijo el líder gremial- se expidieron
decretos que obligan a las EPS a ser capitalizadas, según
nuestros cálculos, en más de $400.000 millones
adicionales, y el sector no goza de ambiente propicio para la
inversión privada. Un sistema de inseguridad jurídica,
donde no le pagan a usted y la rentabilidad es muy baja, no
atrae a ningún inversionista. Cuando uno tiene que poner
plata fresca en cuantías muy significativas, se pregunta:
¿Cuáles serán las reglas del juego? ¿Habrá
estabilidad jurídica? ¿Me van a pagar los recobros?
¿Van a actualizar el POS y la UPC?”.
Frente a este embrollo, está un gobierno que promete
ajustar el POS y ampliar cobertura, y lo único que hace
es retener, retener y retener; glosar, glosar y glosar. La plata
no la suelta y la salud tampoco mejora. Estamos así,
ante quien ni raja ni presta el hacha. |
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Los recobros, válvula
de escape
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La
médica Diana Pinto, investigadora asociada de Fedesarrollo,
Doctora en Salud Pública de la Universidad de Harvard,
ex asesora del Ministerio de la Protección Social y consultora
del Banco Mundial, tras el análisis de datos del período
2002-2003, ve que el pago de recobros representa un importante
costo de oportunidad para el Sistema, que no utiliza recursos
orientados al aseguramiento de la población.
Anotó que los recobros y el gasto administrativo de procesar
estas cuentas equivalen a la afiliación de 199.000 personas
al régimen contributivo en 2002 y 327.000 en 2003, así
como en el régimen subsidiado los recobros igualaban
las cifras de afiliación de 27.000 personas en 2002 y
43.000 en 2003. “Si los recobros cumplen el propósito
de ofrecer alternativas terapéuticas costo-efectivas
para casos que lo requieren, los pacientes se benefician y en
últimas todo el sistema. Si la naturaleza de los recobros
se aleja de este propósito, y financian unas pocas intervenciones
en salud para un grupo limitado de la población o intervenciones
cuyo beneficio no está claramente cuantificado, todos
perdemos”. |
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“Es
cuestionable la conveniencia para el Sistema
del mecanismo de recobro, tanto en el No-POS y en tutelas;
hay que evaluar alternativas que permitan un uso más
eficiente y equitativo de los recursos del sector salud”
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Diana Pinto
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Agregó
que el alud de recobros no necesariamente justifica la ampliación
del POS, pues el fenómeno puede venir de múltiples
factores, hipótesis que deben verificarse mediante estudios
de profundidad: “Primero, la presión de la industria,
la comunidad científica y los mismos pacientes para el
uso de tecnología que sustituye los medicamentos e intervenciones
contemplados en el plan de beneficios. Segundo, cambios del
perfil epidemiológico de la población hacen más
frecuentes ciertos tipos de intervenciones, aunque los datos
disponibles no parecen soportar esta explicación, pues
las principales patologías en la mayoría de los
recobros vía CTC o de tutela no son las más comunes
en términos poblacionales; entre 2002 y 2003, cerca del
60% de recobros por medicamentos no POS se concentró
en 5 grupos diagnósticos: cáncer, esclerosis,
VIH, insuficiencia renal crónica y alteraciones del crecimiento.
Tercero, la posibilidad de que el recobro cree incentivos perversos
para obtener rentas por la formulación sistemática
de algunos medicamentos, ya que el Fosyga paga la diferencia
en precio entre el precio del medicamento no POS y su homólogo,
o el 50% del valor comercial al no tener homólogo”.
“Además -dijo- los medicamentos y procedimientos
objeto de recobro son ya un plan de beneficios paralelo o ampliado,
prácticamente sin límites, que incluye tecnología
médica cuyo costo, efectividad y pertinencia terapéutica
no son evidentes. Mientras exista esta 'válvula de escape',
habrá grandes limitaciones para racionalizar contenidos
de los planes de beneficios vigentes, y en consecuencia el POS
y el POS-S dejan de ser instrumentos para que SGSSS dirija los
recursos disponibles hacia intervenciones de máximo beneficio
para toda la población. Por tanto, es cuestionable la
conveniencia para el SGSSS del mecanismo de recobro, tanto en
el No-POS y en tutelas; hay que evaluar alternativas que permitan
un uso más eficiente y equitativo de los recursos del
sector salud”. |
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