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| La expedición
de un manual tarifario que establezca un piso para las relaciones
comerciales entre aseguradoras y prestadores, va camino de convertirse
en otro de los puntos incumplidos del Manifiesto Democrático
de hace 4 años del presidente Uribe. Y aunque durante
la primera semana de abril pasado, cuando el Ministerio de Protección
Social, la Asociación Colombiana de Clínicas y
Hospitales y la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas
llegaron a lo que parecía un acuerdo definitivo, en el
último instante llegó el aplazamiento para una
última consulta, al gremio de los aseguradores. |
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El número
de veces que el gobierno nacional ha dicho durante el presente
cuatrienio que el manual es una necesidad y que está
a un paso de ser expedido ya se perdió, pero como referente
vale recordar el Consejo Sectorial de Salud (8 de octubre de
2005), donde el presidente Uribe ordenó 'perentoriamente'
expedir el manual antes de diciembre, pero igual que en otras
oportunidades, no pasó nada. Por tanto pareció
una declaración más la nueva afirmación
del presidente en el 7º Congreso de Hospitales y Clínicas
en Bogotá (29 de marzo pasado): “Habría querido
llegar hoy acá con la norma tarifaría debidamente
expedida. Ha sido un proceso de concertación muy intenso
con parciales resultados. Mi sugerencia es: ¿por qué
no expedimos por partes el manual tarifario?”. Partiendo
de ello, se acordó que en la semana siguiente (la primera
de abril), se realizaría lo que el gobierno denominó
'una encerrona', para llegar a acuerdos finales.
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Bitácora de la 'encerrona'
La semana previa a Semana Santa, se reunieron en Bogotá
delegados del Ministerio de la Protección Social encabezados
por el viceministro de salud Eduardo Alvarado, la Asociación
Colombiana de Sociedades Científicas y la Asociación
Colombiana de Hospitales y Clínicas -ACHC-, con miras
a lograr un acuerdo para expedir el Manual. Las posiciones
a conciliar giraban en torno de una propuesta de la ACHC presentada
al Ministerio en el segundo semestre de 2004, que equivalía
al Manual SOAT menos 2 puntos (98% del SOAT) y al Manual Tarifario
ISS 2004 (entre 25 y 30 puntos por debajo); el ministerio
hizo una contrapropuesta basada en la de la Asociación,
menos 20 puntos.
Al iniciar 'el cónclave tarifario' la discrepancia
estaba en 180 o 200 ítems de casi siete mil; se plantean
tres reuniones: los días 3 y 5 de abril pasado se discutieron
los puntos en discrepancia y se logra una concertación;
el jueves 6 de abril, funcionarios del Ministerio de Hacienda
corren un modelo económico para validar si los acuerdos
permiten una cifra aceptable para el funcionamiento del sistema
de salud, sin romper el equilibrio de la Unidad de Pago por
Capitación (UPC), como había sido el compromiso
con el presidente Uribe. El viernes 7 de abril, los funcionarios
del Ministerio afirman que el modelo funciona, que muestra
una cifra aceptable para el sistema de salud sin perjuicio
de la UPC, por lo que el grupo trabaja la redacción
del articulado para gestar el acuerdo definitivo de un manual
tarifario concertado entre el Ministerio de la Protección
Social, su grupo de asesores, y la Asociación de hospitales
y clínicas, y de sociedades científicas.
Pero ese mismo viernes, el viceministro Alvarado recibió
una orden del ministro Diego Palacio y de Presidencia de la
República, de que el manual fuera evaluado por la Asociación
Colombiana de Empresas de Medicina Integral -Acemi- (gremio
de las EPS), e invita a las sociedades científicas
y a la ACHC a participar de esa discusión; éstas
expresan que ante la concertación efectuada no asistirían,
pero reconocen la potestad del Ministerio de mostrar los acuerdos
a Acemi y proponen analizar los posibles cambios posteriormente.
Dos meses después, el silencio es casi absoluto.
Un problema de cifras
Hay muchos comentarios acerca de lo sucedido después.
Las aseguradoras apoyadas en una serie de documentos argumentan
que deben hacerse algunas correcciones y ajustes, porque el
manual como está considerado, representaría
pérdidas para las EPS y el sistema; esos argumentos
han sido analizados por asesores del Ministerio, y según
fuentes cercanas a la negociación, al parecer los han
considerado poco válidos y sin mucho sustento; esto
ha permitido que la propuesta concertada se consolide y que
exista mayor certeza para el Ministerio de que el acuerdo
con los prestadores es el adecuado.
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“Es una
desventaja porque allá están Acemi, Acesi,
Gestar Salud, el ISS, defendiendo sus intereses, y sabemos
por ejemplo que Acemi está haciendo fuerza para
que se apruebe el manual tarifario publicado en la web
del Ministerio y no el que se acordó; así
se lesionarían de manera importante las finanzas
de las IPS”.
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Vale
anotar que un problema al momento de negociar fue la carencia
de cifras reales para efectuar las proyecciones; según
el doctor Ignacio Ucrós, presidente de la Asociación
Colombiana de Sociedades Científicas, el gobierno no
tiene datos claros de frecuencia de eventos de salud ni de sus
costos, y Acemi, preocupada porque la propuesta de manual quebraría
el sistema y acabaría con los esfuerzos tarifarios hechos
por las EPS, tampoco mostró cifras claras que sustentaran
su posición: “Nadie tiene números. Nosotros
hicimos un estudio con la ACHC y con las asociaciones científicas
durante 4 años, para dar bases técnicas a la negociación;
es un estudio serio y responsable, hecho por pares académicos
adecuados de cada especialidad y sub-especialidad. Lo vamos
a defender y no vamos a mirar estudios de otras personas”.
Importancia del manual
Para el doctor Juan Carlos Giraldo Valencia, director
de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas,
no había necesidad de la 'encerrona' planteada por el
gobierno, por cuanto el manual no se ha expedido por falta de
trabajo, sino por la movilidad constante en las propuestas del
Ministerio, que ha hecho imposible la discusión sobre
un texto definitivo: ”Creemos que ahora es inminente la
expedición del piso tarifario; el Ministerio a lo largo
de estos años ha cambiado las propuestas, de tal manera
que no se puede decir que haya habido un proceso formal de negociación;
el Ministerio ha presentado 7 u 8 contrapropuestas en las cuales
modifican no sólo la parte numérica, sino que
también han incorporado cambios severos en el articulado.
Lo importante ahora es que el piso tarifario cumpla su propósito
de establecer equidad y dar equilibrio entre los diferentes
actores, y que las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud -IPS- puedan sobrevivir”.
Sin embargo, dentro del sector de prestadores existen consideraciones
sobre la no conveniencia de un mínimo tarifario, por
cuanto en el escenario actual de libre mercado y demanda, algunos
aseguradores podrían estandarizar su contratación
sobre la tarifa mínima, situación contraria a
las reglas de libre oferta y demanda. Por tanto, ante la presencia
dentro del sistema de salud del sector privado, establecer un
mínimo puede conducir al sector a buscar que sólo
funcione la tarifa mínima, impidiendo el desarrollo de
la demanda y la oferta, generadoras supuestamente de la calidad;
además, al establecer un mínimo habría
que implementar reglas para sostenerlo, ya que esos mínimos
pueden ser afectados por prácticas comerciales como los
descuentos, que rompen las tarifas más allá de
los mínimos y que en esas oportunidades se convierten
en máximos.
Lo que sigue
Aunque el manual saldría como un decreto del
Ministerio de la Protección Social, el gobierno quiere
que haga tránsito en el Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud (CNSSS), para que esta máxima instancia
del sistema de salud valide la información y apruebe
la expedición del manual. El doctor Luís Alberto
Martínez, secretario de la Junta directiva de Aesa, considera
que esta consulta puede ser perjudicial porque el CNSSS tiene
presencia de todos los actores: “Es una desventaja porque
allá están Acemi, Acesi, GestarSalud, el ISS,
defendiendo sus intereses, y sabemos por ejemplo que Acemi está
haciendo fuerza para que se apruebe el manual tarifario publicado
en la web del Ministerio y no el que se acordó; así
se lesionarían de manera importante las finanzas de las
IPS”.
La doctora Elisa Carolina Torrenegra, directora de Gestar Salud,
gremio de Empresas Solidarias de Salud que no fue consultado
sobre la propuesta acordada, considera peligroso el establecimiento
de un manual que no vaya de la mano con el valor de la UPC:
“El flujo de recursos es una cadena y todos los valores
que se manejen en la prestación afectan al asegurador
y a la UPC. Si los costos del manual tarifario se desfasan sin
un reajuste de la UPC, los mas afectados serán los usuarios”.
¿Cómo quedaría?
Si el manual acordado no tiene mayores cambios, saldría
con dos tarifas; una máxima para los recobros al Estado
y a Fisalud, y una mínima para los pagos de las aseguradoras
a IPS y al personal médico; además, aunque no
está previsto un mecanismo que garantice la revisión
periódica, se planteó la posibilidad de que existan
reajustes correlacionados con los incrementos anuales del salario
mínimo, para prevenir el envejecimiento de las tarifas,
pues esto deterioraría la evolución académica,
científica y tecnológica del país. |
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