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| La Asociación
Colombiana de la Salud -Assalud- y la Facultad de Economía
de la Universidad del Rosario, presentaron en marzo pasado en
Bogotá el informe de la investigación “Un
proceso participatorio de formación de políticas
de salud -go-bernabilidad y toma de decisiones basada en la
evidencia. Una evaluación integral de los diez primeros
años de la reforma en salud”. Dicho proyecto se
inició en febrero de 2004 bajo la dirección de
Francisco Yepes Luján y la codirección de Manuel
Ramírez, y con apoyo financiero del Centro Internacional
de Investigaciones para el Desarrollo de Canadá. |
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Como lo dice su
título, uno de los pilares del proyecto fue la identificación,
sistematización y análisis de la evidencia disponible
sobre el desempeño de las reformas (1) de salud en Colombia.
Para ello, el equipo investigador buscó información
en diferentes bibliotecas universitarias, de entidades de gobierno
y de centros de investigación así como en internet;
esta búsqueda arrojó alrededor de 340 publicaciones
de las cuales 200 corresponden a artículos en publicaciones
periódicas.
La revisión de estas publicaciones permitió identificar
publicaciones de investigaciones que aportan elementos clave
para evaluar el desempeño de las reformas.
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Estos estudios fueron complementados con investigaciones
adicionales que el equipo investigador condujo con base en
datos de los Estudios Nacionales de Salud de 1980 y 1986,
de las Encuestas de Calidad de Vida del Dane de 1993, 1997
y 2003 y de las Encuestas Nacionales de Demografía
y Salud de Profamilia de 2000 y 2005.
La evidencia documentada en los estudios revisados y en los
realizados por nuestro equipo, permite identificar 8 logros,
7 pérdidas y 12 problemas. El equipo de investigación
catalogó como problemas, aspectos que hoy existen y
que son inaceptables, pero en los cuales no se dispone de
información que permita afirmar que antes era mejor.
Logros
La documentación que permite identificar los
logros proviene de los Estudios Nacionales de Salud, de las
Encuestas de Calidad de Vida y de las de Demografía
y Salud.
Los logros giran fundamentalmente alrededor del mayor gasto
público, mayor cobertura del aseguramiento, ganancias
en equidad en el aseguramiento al disminuir los diferenciales
en sus coberturas por zona urbano rural, por edad y por educación;
mayor focalización de los subsidios de salud en los
más pobres, mejoramiento en la infraestructura del
primer nivel, mejor acceso de los asegurados en comparación
con los no asegurados a la primera consulta y la identificación
de una mejor percepción de salud en la población
asegurada, una vez que se ha controlado el efecto del ingreso,
de la educación, la región y la edad.
Por otra parte, en 2003 se identifica un aumento de la consulta
preventiva (de sano) en comparación con 1997, en la
población asegurada tanto en el régimen contributivo
como en el subsidiado, lo que podría interpretarse
como un posible efecto de la resolución 412 (demanda
inducida). Este aumento no se da en la población no
asegurada.
Pérdidas
Sin embargo, estos importantes logros de las reformas
se desdibujan notablemente ante las pérdidas y los
problemas documentados.
La evidencia acerca de las pérdidas y los problemas
proviene fundamentalmente de estadísticas oficiales
del Ministerio de la Protección Social y de una serie
de investigaciones, muchas de ellas que combinan metodologías
cuantitativas y cualitativas, realizadas por grupos de investigación
de diversas universidades y otras entidades de investigación,
de Antioquia, Valle, Bogotá y de fuera del país.
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Diversos estudios documentan
que el objetivo de salud del sistema se perdió ante
la predominancia de los objetivos económicos, lo
cual se observa aún en actores públicos y
en los sin ánimo de lucro. La facturación
y el control de costos son hoy los grandes motores del sistema,
no los logros en una mejor salud de la población.
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Lo más importante de esta evidencia es la gran coherencia
y consistencia en los hallazgos y en las conclusiones de diversos
grupos de investigación independientes, así
como el reforzamiento de los hallazgos cuantitativos y los
cualitativos.
Estos diversos estudios documentan que el objetivo de salud
del sistema se perdió ante la predominancia de los
objetivos económicos, lo cual se observa aún
en los actores públicos y en los sin ánimo de
lucro. La facturación y el control de costos son hoy
los grandes motores del sistema, no los logros en una mejor
salud de la población.
Igualmente, documentan la pérdida de la capacidad instalada
de la Salud Pública, el deterioro en las coberturas
de vacunación, en el control de la tuberculosis, y
en las enfermedades trasmitidas por vectores.
Muy grave es el deterioro documentado en la mortalidad evitable,
en la que el país venía haciendo ganancias hasta
mediados de los años 90 y que se deteriora a partir
de ese momento, en el caso de la mortalidad por tosferina,
desnutrición infantil, dengue en hombres, malaria y
muertes obstétricas, o que en otros casos, se desacelera
significativamente a partir de los 90 como las muertes evitables
por medidas de saneamiento, las muertes por diarrea y por
infecciones respiratorias agudas en niños y niñas,
las muertes por tuberculosis y las muertes por tétanos
en mujeres (2).
Problemas
El cuadro anterior de pérdidas del sistema
se agrava y torna más complejo, con los problemas identificados.
Por una parte, la evidencia publicada documenta que a pesar
de los logros en equidad del aseguramiento, persisten serias
inequidades en el acceso y uso de los servicios de salud y
en los resultados de salud en contra de las zonas rurales
y de la población de menores ingresos. Además,
aunque la cobertura del aseguramiento de los más pobres
aumentó, la diferencia en cobertura entre los más
pobres y los más ricos no disminuyó.
Por otra, existe un grave fraccionamiento de los servicios
de salud por razones estructurales (diseño de los Planes
Obligatorios de Salud POS y POS-s-) y por razones administrativas
y geográficas creadas a propósito, en la mayoría
de los casos, por los propios aseguradores para establecer
barreras de acceso racionadoras del uso.
Hay múltiples manifestaciones que confluyen en documentar
serias fallas en la calidad de los servicios, como las altas
tasas de mortalidad materna prevenible en mujeres atendidas
institucionalmente y en mujeres aseguradas, las elevadas tasas
de sífilis congénita a pesar de las elevadas
coberturas del control prenatal y el inaceptable número
de complicaciones severas de las infecciones respiratorias
agudas (neumonías y otitis medias supurativas) y de
enfermedad diarreica en menores de 5 años asegurados.
Aunque el sistema fue creado como mixto con participación
de actores públicos y privados, la forma como se ha
aplicado la política conduce a un creciente desequilibrio
entre lo público y lo privado, con una marcada tendencia
del primero a perder participación sin que se vean
políticas coherentes que permitan sacar adelante un
sector público eficiente y competitivo.
La falta de autonomía del Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud, sin una secretaría autónoma
y sin un financiamiento propio, perpetúa una situación
de desequilibrio en el cual unos pocos actores (privados)
tienen información privilegiada.
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Se recomienda: hacer
exigibles públicamente los resultados en salud a
entes territoriales, aseguradores y prestadores; y que el
gobierno exija y las aseguradoras garanticen la integralidad
y continuidad en la atención, eliminando los fraccionamientos
administrativos y geográficos no justificados.
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La nivelación
salarial afectó seriamente la competitividad de los hospitales
públicos, al aumentar su estructura de costos fijos.
Las demoras exageradas en el flujo de fondos por otra parte,
han contribuido a agravar la situación.
A pesar de que la entrega de medicamentos esenciales está
garantizada en el POS, las aseguradoras sólo los entregan
completos a un poco más de la mitad de los asegurados
en el régimen contributivo y al 44% de los subsidiados.
No hay razones que justifiquen la persistencia de la no portabilidad
del seguro subsidiado, condenando a millones de colombianos
forzados a salir de sus lugares de residencia a perder el seguro.
Igualmente, no se encuentran razones que justifiquen que después
de 11 años, no se hayan realizado estudios técnicos
que permitan estimar el valor de la Unidad de Pago por Capitación
-UPC-.
Conclusiones
A partir del análisis de la evidencia presentada,
el equipo investigador llegó a las siguientes conclusiones
y recomendaciones:
1. El aseguramiento va más o menos bien, pero la salud
va mal. La grave situación de los resultados de salud
amerita medidas de emergencia inaplazables.
La sustentación de esta conclusión se da al mirar
en conjunto una serie de pérdidas y problemas identificados:
Pérdidas
1. El objetivo de salud del sistema
2. La capacidad instalada para la Salud Pública
3. Las coberturas de vacunación
4. El control de la tuberculosis
5. Las enfermedades transmitidas por vectores
6. La mortalidad evitable
Problemas
1. Deficiente calidad de la atención
Con problemas de:
· Mortalidad materna y perinatal
· Sífilis congénita
· Complicaciones inaceptables de IRA y EDA
2. El fraccionamiento de la atención
3. No entrega de todos los medicamentos por las aseguradoras
4. Persistencia de inequidades en resultados de salud, acceso
y uso de servicios por zona e ingreso en contra de la zona rural
y de los grupos de menores ingresos.
2. A la vez que se protegen y consolidan las ganancias, es necesario
recuperar las pérdidas y resolver los problemas con carácter
urgente.
3. Lo anterior requiere una gran concertación nacional
con participación de todos los actores y con plena transparencia. |
El seguro subsidiado
debe ser portable a nivel nacional
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Recomendaciones
Entre otras, el equipo investigador recomienda las siguientes
acciones:
1. Hacer exigibles públicamente los resultados en salud
a los entes territoriales, a los aseguradores y a los prestadores.
i. Establecer eventos de nivel de tolerancia cero.
ii. Definir procedimientos de Promoción de la Salud y
Prevención de la Enfermedad (P y P), con coberturas mínimas
mandatarias.
2. Que el gobierno exija y las aseguradoras garanticen la integralidad
y continuidad en la atención, eliminando los fraccionamientos
administrativos y geográficos no justificados.
iii. Ej: Las aseguradoras estarán obligadas a garantizar
integralmente el 100% de las atenciones de primer nivel dentro
de un perímetro establecido en el área de residencia
de los afiliados.
3. Los subsidios parciales deben serlo para acceder al POS contributivo
y no a paquetes de servicios más reducidos que éste
o que el subsidiado.
4. El seguro subsidiado debe ser portable a nivel nacional.
5. Debe establecerse una comisión técnica del
más alto nivel que tenga como mandato el estudio y propuesta
de un plan de acción para rescatar las aseguradoras públicas.
Notas
(1). Hablamos de las reformas de la descentralización
y de la seguridad social (leyes 10 de 1990 y 60 de 1993, y Ley
100 de 1993).
(2). Tesis de doctorado de Rubén Darío Gómez,
aprobada Summa cum Laude en la Universidad de Alicante. |
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