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| Los dos proyectos de
ley (ordinaria y estatutaria), que en un hecho histórico
el presidente Santos radicó en el Congreso el 18 de marzo
pasado, constituyen señal inequívoca del compromiso
que tiene el gobierno de introducir cambios al sistema de salud
para mejorar su desempeño y recuperar la confianza de
los ciudadanos en el mismo. El proyecto de ley ordinaria, que
tiene por objeto redefinir el sistema, corresponde a la propuesta
anunciada por el ministro hace meses, así que él
estará al frente de su defensa y de acordar o presenciar
en el Congreso los cambios al articulado. |
Y el proyecto de
ley estatutaria no parece propio del Ministerio y por tanto
su futuro es más incierto (el ministro comentó
horas antes de su radicación, que un proyecto de esa
naturaleza no se presentaría).
A continuación, las primeras reflexiones del proyecto
de ley ordinaria a partir de la lectura de la exposición
de motivos, en la cual se presentan algunas bases técnicas
de la reforma y la descripción del articulado. Por su
extensión (67 artículos) y por la variedad de
temas que comprende, para iniciar el estudio y debate del proyecto,
selecciono unos temas de mayor impacto o que están asociados
directamente con la estructura del sistema. |
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Pensar
y actuar más, y legislar menos
Al dar a conocer el contenido del proyecto es fundamental
ahondar en argumentos sólidos y conocer detalles y evaluación
de escenarios alternativos de reforma, por lo que lejos de buscar
su trámite con urgencia, el ministro haría una
gran contribución si propone un plazo para construir
una propuesta que de verdad resuelva los problemas de fondo
y precise las acciones a emprender con normas vigentes, buscando
fortalecer la legitimidad que él reconoce se encuentra
perdida. Es bueno tener presente que en estos dos años
se viene introduciendo una reforma a pedazos, como sucedió
con la reforma tributaria que eliminó los aportes de
las empresas al sistema, o con el cuestionado decreto que liquidó
la Comisión de Regulación en Salud, así
que un nuevo proyecto debe ser integrador y convincente en su
justificación y alcance. Mención especial merece
la Ley 1438/11, promesa de campaña del presidente Santos,
que abordó varios puntos para atender la problemática
del sistema pero sobre cuya implementación se guarda
silencio oficial.
Visión general sobre el proyecto
de ley
El ministro encara la problemática del sistema
con valor, buscando rigor técnico, y con propuestas aparentemente
atractivas que en parte recogen la opinión de expertos
y el clamor de algunos actores; de igual modo, algunas propuestas
causan alarma al ir en contravía de la tradición
en seguridad social, o porque talvez no signifiquen cambios
de fondo sino modificaciones de términos o ajustes formales,
o porque no apunten a resolver los problemas reales y hasta
los puedan exacerbar. En cuanto al diagnóstico, en estos
meses se aprecia cómo el gobierno ha caído atrapado
en la visión fatalista de quienes le apuestan al fracaso
del sistema, y desconocen sus logros y potencialidades. De hecho,
en la exposición de motivos se sacan a relucir los logros
con información objetiva respaldados por análisis
y estudios, pero luego éstos pasan a segundo plano y
se da mayor peso a la percepción y evolución de
indicadores cuya determinación no necesariamente o no
exclusivamente depende del sistema de salud. Esto obliga a mejorar
el diagnóstico y a encarar un debate franco y profundo
sobre los problemas del sistema y sus causas, pues aún
hay confusión y a veces la discusión está
signada por ideologías e intereses gremiales, sin hacer
explícitos valores o teorías. |
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No es admisible que al sustituir Fosyga
por Salud-Mía, con presupuesto de $30 billones, su
juntala conformen2 ministros y otro representante del presidente.
Se necesita un organismo colegiado de concertación
y una
junta que represente a los actores del sistema.
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En términos
generales, la propuesta va en la dirección de procurar
un nuevo balance en la mezcla público-privado, dando
mayor relevancia al Estado en aspectos como el recaudo, la administración
y el pago de recursos, la afiliación de la población
y la territorialidad del sistema y de las políticas de
salud. Adicionalmente, reconociendo las dificultades que trajo
la intermediación y los problemas de acceso a los servicios,
el proyecto plantea como objetivo del sistema el lograr el mejor
estado de salud posible, cuando antes parecía centrado
en el aseguramiento o en últimas en el acceso, y busca
superar las barreras de acceso e integrar de una vez por todas
la salud pública como parte del sistema.
Se abre así una ventana de oportunidades para alcanzar
un acuerdo que pueda dar lugar a una síntesis entre visiones
extremas sobre la seguridad social que quieren los colombianos,
y se proyecte al futuro un sistema más legítimo
y estable. Sin embargo, para llegar a un ideal como éste
es necesario detallar uno a uno los temas propuestos y resolver
si se trata de redefinir el sistema o de crear uno nuevo; valga
señalar que en la exposición de motivos se menciona
un nuevo sistema. Conviene también enmarcar la discusión
en la tradición que tiene el país en seguridad
social, y articularla con la discusión que avanza en
pensiones, pues ambos temas son parte de un sistema integral.
Rectoría y gobernanza: temas
olvidados
Aunque en el proyecto se reconocen problemas de legitimidad
y se mencionan entre sus propósitos la recuperación
de la capacidad de rectoría del gobierno (que no del
Estado), en realidad es muy poco lo propuesto sobre el tema
y no aborda aspectos más relevantes como la forma de
gobernar o dirigir el sistema y dar participación a los
diferentes actores. Sorprende que de manera más bien
forzada, se asuma como parte de mejor rectoría la designación
de gerentes de hospitales públicos mediante libre nombramiento
y remoción por alcaldes o gobernadores, sin ofrecer un
diagnóstico ni justificación sobre el particular.
Una ley seria, con los antecedentes que se tienen y dadas las
necesidades del país, requiere de un capítulo
especial sobre gobernanza como expresión clara y concreta
de querer remediar la falta de legitimidad y confianza que predomina
en el sistema, además de recuperar la forma de gobierno
que históricamente ha tenido la seguridad social en el
país, y que establezca un sistema de pesos y contrapesos.
No es admisible, por ejemplo, que al sustituir al Fosyga por
la entidad Salud-Mía, con un presupuesto cercano a $30
billones, su junta directiva esté conformada sólo
y exclusivamente por dos ministros y otro representante del
presidente; y resulta curioso que al director de esta entidad
lo nombre el presidente a partir de la terna que presente tal
junta. Es necesario establecer un organismo colegiado de concertación
y una junta directiva que represente a los actores del sistema,
además de los consejos de salud en los entes territoriales
y de otros aspectos orientados al buen gobierno del sistema
y a poner freno a la corrupción . |
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Del Fosyga a Salud-Mía:
pasos adelante con incertidumbre
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La
propuesta de crear la entidad Salud-Mía, constituye parte
central de la redefinición que lidera el gobierno y planteada
de tiempo atrás por expertos y actores del sistema. Se
trata de una versión mejorada del Fosyga que se encargaría
de la afiliación, el recaudo, la administración
de recursos y los pagos o giros por la gestión y prestación
de servicios de salud. Esta adopción daría más
claridad sobre el carácter público del sistema
y podría contribuir a mejorar la eficiencia macro al
contar con un recaudador y pagador único, y controlar
los fenómenos de selección adversa y selección
de riesgos.
Coherente con esta propuesta, el proyecto mantiene la intencionalidad
de ofrecer un plan de beneficios igual para toda la población
(Mi-Plan), y busca que el fondo reciba o contabilice la totalidad
de recursos del sistema, estimados en $30 billones anuales.
Sin embargo, además de las observaciones sobre las capacidades
que requiere esta entidad y las reglas que deben definirse para
garantizar su blindaje ante malos manejos e intereses políticos
y económicos, varios aspectos llaman la atención
para conocer escenarios sobre la sostenibilidad financiera.
Es preocupante que tras la reforma tributaria aprobada de manera
flash y sin participación del Ministerio de Salud, en
el proyecto se reconoce que producto de dicha reforma el recaudo
de cotizaciones se reduciría en $6 billones, cuando en
documentos que presentó el Ministerio de Hacienda se
hablaba primero de $3,8 billones y luego de $4,8 billones, frente
a un ingreso esperado producto del impuesto CREE de $5,3 billones.
Se empieza a confirmar así lo que advertimos algunos,
que la reforma tributaria provocaría un déficit
en el sistema de salud, eso sin tener en cuenta la posible volatilidad
y el menor crecimiento a que estaría sometida la base
de este impuesto en comparación con la base de salarios.
También debe mencionarse en este tema que la propuesta
de “trastear” la UPC hacia la medicina prepagada puede
provocar mayores problemas financieros en el mediano y largo
plazo, generando una mayor diferenciación entre el sistema
y los servicios privados, los cuales podrían ser adquiridos
por quienes en uso de esta gabela se verían motivados
a incrementar la cobertura de los planes privados y se retirarían
del sistema al menos mientras su gasto esperado es bajo. Esta
propuesta, que el ministro basa en razones de justicia, realmente
constituye una amenaza a la sostenibilidad del sistema en un
sentido integral, no sólo financiera, pues a la postre
se daría un descreme y una división de la población
según su nivel de ingresos y riesgos en salud, con un
sistema empobrecido para los más pobres o enfermos, y
un sistema más confortable para el resto.
La definición que trae el artículo 42 del proyecto
de ley es un exabrupto que ojalá pueda aclararse en el
Congreso, pues además es una muestra de que el diablo
está en los detalles: “La cotización en salud
pertenece al Sistema General de Seguridad Social en Salud y
el valor percápita a cada usuario”. Esto no es más
que una declaración de privatización o de desintegración
del sistema, pues cada uno tendría la libertad de solicitar
o migrar su UPC; además, es una contradicción
frente al deseo de evitar la fragmentación y de establecer
la mancomunación de riesgos. |
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