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Para reducir las barreras
de acceso a servicios de salud y elevar su calidad y continuidad,
mantener los logros alcanzados en protección financiera
y cobertura, reducir la intermediación financiera y
elevar la transparencia para recuperar su legitimidad y la
confianza entre los actores del sistema (garantizando mejor
regulación y supervisión), el Ministerio de
Salud presentó su propuesta de reforma al sistema de
salud, la cual radicará en el Congreso con mensaje
de urgencia para que sea aprobada antes de junio.
Los puntos centrales contemplan la creación de un fondo
único que afilie, recaude y distribuya los recursos
del sistema de salud (recaudador y pagador estatal); un administrador
y gestor de la red de servicios (EPS transformadas, no intermediarias
de recursos); y un prestador que serían todas las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud (IPS).
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Asimismo, la delegación
del manejo de los recursos del régimen subsidiado a los
departamentos y el fortalecimiento de la Superintendencia Nacional
de Salud.
La propuesta fue motivada por la existencia de barreras de acceso
a servicios de salud y fallas en promoción y prevención;
la falta de pago oportuno a prestadores de servicios de salud
y fallas generalizadas en las EPS; el uso inadecuado de los
recursos por corrupción e ineficiencia; la atención
deficiente en zonas especiales (dificultades de acceso para
minorías étnicas y habitantes de zonas dispersas);
y la pérdida de legitimidad del sistema.
Mi-Salud: nuevo fondo único de recaudo y afiliación.
Se crearía esta entidad pública de naturaleza
especial del nivel descentralizado, con autonomía administrativa,
financiera y presupuestal; este fondo afiliará las personas
directamente al sistema (ya no se afiliarán a una EPS,
sino a Mi-Salud), recaudará recursos considerando los
cambios de fuentes de financiación del sistema tras la
reforma tributaria recién aprobada, hará pago
directo a prestadores y será reasegurador estatal. Manejará
más de $20 billones anuales. |
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Al crear
Mi-Salud desaparece el Fondo de Solidaridad y Garantía
-Fosyga-, que en concepto del ministro Alejandro Gaviria, “fue
un fondo virtual, sin personería jurídica, que
nunca hizo lo que tenía que hacer, (al eliminar Fosyga),
estamos corrigiendo un error histórico”.
Ampliación del plan de beneficios: Se procurará
un plan integral que reduzca las “zonas grises” y
disminuya la proliferación de tutelas. Se redefinirá
el Plan Obligatorio de Salud (POS) que dio lugar al No-POS (y
a recobros que atentan contra el sistema: ascendieron a casi
$2 billones anuales en los últimos años y causaron
problemas financieros a muchas EPS del régimen contributivo).
Según el ministro Gaviria, “el POS ha estado mal
diseñado. Es una lista exhaustiva, no de principios activos
sino de formas farmacéuticas detalladas con concentración
y presentación. Esta definición se prestó
para muchos abusos y ha entorpecido la continuidad de los tratamientos:
una parte de las tutelas viene de ahí. Tendremos un plan
definido de manera distinta, un plan integral que incluirá
después de una transición, el POS y el No-POS.
El nuevo POS incluirá todo lo razonable. Y existirá
una lista negativa, una lista de exclusiones: lo estético,
lo experimental, etc. Se estudian controles de precios para
las nuevas tecnologías y habrá también
copagos para las personas de mayores ingresos” (El Tiempo,
febrero 24/13). |
| Transformación
de las EPS |
Empresas
Promotoras de Salud (EPS) se transformarán en administradoras
de atención básica (servicios de prevención,
atención y rehabilitación de primer nivel, para
protección específica, detección temprana
y cuidado individual de la salud con medicina general y especialidades
básicas), y de atención especializada (servicios
que requieren personal e instituciones de mayor complejidad,
que complementan la atención básica y garantizan
integralidad de la atención), con un énfasis territorial
y redes de prestadores definidas.
Tendrán 3 opciones: 1) Retirarse del aseguramiento social
y especializarse en seguros voluntarios. 2) Convertirse en administradoras
(que asumen algún riesgo), gestionando la prestación
de servicios de salud en un área de gestión sanitaria.
3) Si están integradas verticalmente, podrán convertirse
en prestadoras de servicios y unirse a alguna red.
Se elimina la intermediación financiera, porque las EPS
ya no manejarán recursos, sino que Mi-Salud los girará
directamente a los prestadores. Como administradoras o gestoras,
las EPS harán la auditoría, la gestión
de riesgos y ordenarán los giros a los hospitales, que
pagará Mi-Salud. Este esquema facilita mayores controles
y las EPS no podrán disponer de la liquidez de recursos
del sistema para inversiones diferentes a salud, como sucedió
en el pasado. Cada año se hará un corte de cuentas
para cada una, se calculan resultados y se liquidan las utilidades
(en caso de pérdida, se acude a una reserva).Las EPS
deberán reestructurarse operativamente para gestionar
el riesgo de salud y existirá un reaseguro estatal administrado
por Mi-Salud, que asumirá costos adicionales de pacientes
de alto costo (con tratamientos de más de 500 o 1.000
millones al año). Se definirán áreas de
gestión para las nuevas administradoras, que coincidan
con las redes de servicios actuales; deberán tener un
número mínimo de afiliados en su área de
operación y garantizar allí la disponibilidad
de una red suficiente de prestadores. |
| Áreas
de gestión sanitaria para prestación de servicios |
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El país se dividirá en 10 o 12 distritos como
áreas de gestión sanitaria, cada una con varias
redes de prestadores de servicios de salud y administradoras
que conformarán y gestionarán las redes de prestadores,
para atender al grupo poblacional a su cargo en cada área.
Serán administradoras de la red de atención
básica y gestionarán riesgo en las redes especializadas
y especiales. Podrán operar en ambos regímenes
y deberán tener un número mínimo de afiliados
en las áreas donde operen. Las áreas serán
definidas por el Ministerio de Salud y no coincidirán
necesariamente con la división político administrativa
del país. Se mantendrá la separación
entre regímenes contributivo y subsidiado. Las redes
serán de tres categorías:
- Red básica (cercana al usuario) que presta los servicios
básicos para conservar y mejorar el estado de salud
de la población.
- Red especializada que atiende los pacientes con enfermedades
complejas, buscando controlarlas de manera que puedan volver
a ser atendidos en el nivel básico;
- Redes especiales que atienden las enfermedades de mayor
complejidad que por sus características requieren un
manejo integral.
El Ministerio de Salud definirá criterios de habilitación
de las redes. Los entes territoriales serán responsables
de las acciones colectivas y de salud pública, y si
cumplen ciertas condiciones, podrán convertirse en
administradoras del régimen subsidiado. Los municipios
responderán por la atención básica y
las gobernaciones por la alta complejidad, a través
de redes integradas de servicios. También podrán
definir un articulador (gestor) entre el ente territorial
y las redes, sin que maneje dinero. Los giros directos al
prestador se mantendrán. La gestión de servicios
en zonas especiales tendrá un modelo distinto con enfoque
diferencial.
Pago de servicios a prestadores y administradores
1. Todos los prestadores que integran las redes recibirán
un giro directo mensual por un valor fijo (según los
servicios prestados) y un monto variable atado a la información
presentada y al desempeño.
2. El administrador recibirá un pago fijo por realizar
auditorías a la prestación completa de la atención
a los usuarios en la red básica y garantizar el envío
de la información requerida. Por la gestión
del riesgo en las redes especializadas y especiales, recibirá
una Unidad de Pago por Capitación como ocurre en el
sistema actual.
3. Se permitirá la integración vertical entre
el administrador y la red de atención básica.
No podrá existir integración vertical entre
el administrador y la red especializada y especial. No habrá
integración vertical entre prestadores privados que
ofrezcan servicios básicos y especializados.
Este esquema incentivará a los administradores a promover
las acciones y servicios de la atención básica.
Si no lo hacen, la población pasará a la atención
especializada, lo que disminuirá sus márgenes.
Los administradores del régimen subsidiado deberán
copar primero toda la capacidad instalada de la oferta pública
disponible en el área de gestión sanitaria respectiva.
Los departamentos podrán administrar el régimen
subsidiado bajo las condiciones señaladas en la ley.
Y debe haber un acuerdo entre entes territoriales que hagan
parte de una área.
En control, la Superintendencia Financiera vigilará
a los administradores en lo relacionado con aseguramiento
y Supersalud se concentrará en la protección
al usuario y prestadores.
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