 |
|
|
 |
|
|
| La infausta
suerte que han sufrido el Instituto de Seguros Sociales -ISS-,
Cajanal y una enorme cantidad de Cajas de previsión social
desde la implementación del Sistema de Seguridad Social
Integral con la Ley 100/93, es un problema que obedece al nuevo
sistema en sí, dicen unos, y a la corrupción y
la ineficiencia administrativa, aseguran otros. Sin pretender
dar la última palabra sobre un tema tan espinoso, este
artículo procura dar cuenta de los acontecimientos históricos
que configuraron este cataclismo del aseguramiento público
en salud, a la vez que dar pie para el análisis sobre
los riesgos estructurales en que puede caer el país por
pasar de un oligopolio público, tal vez indeseable, a
un oligopolio privado que no tiene por qué ser mejor. |
 |
Breve
reseña histórica
de la seguridad social |
La Seguridad
Social nace en Alemania como producto de la industrialización,
la organización de los trabajadores en asociaciones solidarias
y sindicatos, y la presión de varios sectores. Impulsadas
por el canciller alemán Otto Von Bismarck, son refrendadas
3 leyes sociales, que representan hasta hoy, la base del Sistema
de Seguridad Social Universal: el seguro contra enfermedad (1883),
el seguro contra accidentes de trabajo (1884) y el seguro contra
la invalidez y la vejez (1889).
|
Este
modelo fue llevado a Europa y un poco más tarde a otras
partes del mundo. En 1919 el Tratado de Versalles da origen
a varios organismos multilaterales, entre ellos la Organización
Internacional del Trabajo -OIT-, cuya Constitución es
muy rica en contenidos de Seguridad Social.
Otro ingrediente de la Seguridad Social es introducido desde
Inglaterra en 1942. Se conoce como el "Plan Beveridge",
que contiene una concepción mucho más amplia de
la seguridad social. Tiende a contemplar las situaciones de
necesidad producidas por cualquier contingencia y trata de remediarlas
cualquiera sea su origen: “Aliviar el estado de necesidad
e impedir la pobreza, es un objetivo que debe perseguir la sociedad
moderna y que inspira el carácter de generalidad de la
protección".
Seguridad social y Estado
Para la segunda mitad del siglo XX, la Seguridad Social
adquiere tal relevancia que aparece en 1948, como parte integrante
de la Declaración de los Derechos Humanos.
Una de las definiciones de seguridad social más novedosas,
y que está en conexión con el paradigma, hoy en
boga, de Protección Social, es ésta: Seguridad
social es la protección que la sociedad proporciona a
sus miembros, mediante una serie de medidas públicas,
contra las privaciones económicas y sociales que de otra
manera derivarían de la desaparición o de una
fuerte reducción de sus ingresos como consecuencia de
enfermedad, maternidad, accidente del trabajo o enfermedad profesional,
desempleo, invalidez, vejez y muerte; y también la protección
en forma de asistencia médica y de ayuda a las familias
con hijos. Los programas de asignaciones familiares, de salud
pública, de asistencia social, de empleo y otros, de
carácter no contributivo y financiado a través
del fisco, pasan a integrar junto al seguro social, el universo
de políticas de seguridad social (OIT, 1999).
En América Latina, la tendencia desde la década
del 90 respecto de la seguridad social ha sido la privatización
total o parcial de los sistemas de pensiones y salud, denominada
reformas de tipo estructural. Sin embargo, la realidad muestra
que la seguridad social no se ha universalizado, y la cobertura
en términos generales es baja y está en franco
estancamiento. Una razón por la cual la cobertura no
logra la universalidad, puede estar en la rigidez para adaptarse
a los cambios en otros sectores, como el mercado laboral.
Colombia, por su parte, ha ratificado 8 convenios con la OIT
que tienen relación con la seguridad social (de acuerdo
con el nuevo marco constitucional, éstos hacen parte
de la legislación interna) y ha dejado de suscribir 22
de ellos.
El ISS en el Sistema Nacional de Salud
El decreto-ley 433 de 1971 modificó la Ley 90
de 1946. En razón del advenimiento del Sistema Nacional
de Salud (decreto-ley 148 de 1976), el ICSS tendría que
acogerse a las nuevas reglas del juego, por lo que en 1977 se
expidieron los decretos legislativos 1650 y siguientes, los
cuales reorganizan el ICSS para crear el Instituto de los Seguros
Sociales -ISS- como un establecimiento público, con personería
jurídica, autonomía administrativa y patrimonio
independiente, adscrito al Ministerio del Trabajo y Seguridad
Social. Previamente, y ante una tozuda huelga, se había
creado la figura de “funcionarios de la seguridad social”,
un híbrido en que los funcionarios del ISS, siendo empleados
públicos, tenían la posibilidad de negociar convenciones
colectivas de trabajo. Este especimen, fuertemente oneroso para
el sistema, fue derogado en 1996 por la Corte Constitucional.
La previsión social con la aparición
del SGSSS
El decreto 2148 de 1992 cambia la naturaleza jurídica
del ISS a Empresa Industrial y Comercial del Estado -EICE-,
figura que se conservaría con la Ley 100 de 1993, en
que adquiere triple función de asegurador: Entidad Promotora
de Salud del régimen contributivo, Administradora de
Fondos de Pensiones (AFP) y Administradora de Riesgos Profesionales
(ARP), además de contar con prestación de servicios
de salud con una amplia red de IPS (Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud).
Respecto de las Cajas de previsión social, de 1.039 existentes
al ponerse en firme la Ley 100/93, casi todas no encontraron
lugar bajo el nuevo modelo y decidieron liquidarse, y otras
tuvieron diferentes destinos. Algunas se convirtieron en regímenes
de excepción (magisterio, Ecopetrol, Fuerzas Armadas).
Otras 31 se convertirían a la figura transitoria de Entidades
Adaptadas en Salud, pero 10 pasan al régimen especial
de universidades públicas (Ley 647/01) y casi todas las
otras 21 fueron liquidándose de acuerdo con una reglamentación
que les expedía partida de bautismo con la lápida
colgada al cuello, hasta sólo quedar 2 en funcionamiento
a la fecha (en Empresas Públicas de Medellín y
el Fondo Pensional de los Ferrocarriles Nacionales). Sólo
4 cajas de previsión hicieron tránsito a constituirse
como EPS en aquel entonces, 2 de ellas nacionales: Cajanal,
como EPS-C y AFP, y Caprecom, que se convierte en 1995 en AFP
y en EPS para ambos regímenes (abandona el contributivo
en 2005), actualmente es la única EPS del régimen
subsidiado (EPS-S) nacional de carácter público
y la de mayor número de afiliados en el país.
Del antiguo subsistema de previsión no queda prácticamente
nada. Allí fue el principio del fin del oligopolio público
de la seguridad social. |
|
|
|
La Seguridad social en Colombia:
Antecedentes
|
La Ley 57
de 1915 se considera la pionera en materia de Seguridad Social
para los trabajadores del sector privado, y trata de asistencia
médica e indemnizaciones por accidente o muerte. La Ley
37 de 1921 implementa el seguro obligatorio de vida. La reforma
constitucional de 1936 introdujo varios cambios de tipo social
y de política laboral. La Ley 53 de 1938 reconoce la
protección a la maternidad.
ICSS, Cajanal, Caprecom: La Ley 6ª de 1945 consagra los
derechos a pensiones, salud y riesgos profesionales de los trabajadores.
Luego, la Ley 90 de 1946 crea el Instituto Colombiano de Seguros
Sociales -ICSS-, adscrito al Ministerio de Salud, y el seguro
social obligatorio que cubriría riesgos de Enfermedades
No Profesionales y Maternidad (actualmente Salud); Accidente
de Trabajo y Enfermedad Profesional (hoy Riesgos Profesionales);
Invalidez, Vejez y Muerte (ahora Pensiones). La Caja Nacional
de Previsión Social -Cajanal- fue fundada más
tarde para trabajadores gubernamentales del nivel central. Mucho
antes, la Ley 82 de 1912 había creado la pionera “Caja
de Auxilios de los Ramos Postal y Telegráfico”,
que sólo hasta 1960 se transformaría en Caja de
Previsión Social de Comunicaciones -Caprecom-, entidad
pública agregada al Ministerio de Comunicaciones, que
en 1995 sería adscrita al Ministerio de Salud.
Previsión Social para trabajadores del Estado: En años
posteriores se amplía la oferta de previsión social
para garantizar los beneficios de cesantías, auxilios
por enfermedad y gastos de entierro a otros trabajadores públicos:
Policía, Banco de la República, magisterio, Ecopetrol,
además de Cajas departamentales y municipales y de otras
entidades. En 1964 con el decreto 3170 se reglamentan los seguros
de accidentes de trabajo y enfermedad profesional. El ICSS nace
como un establecimiento privado para empleados particulares
con régimen económico tripartito, con aportes
de los patronos, los trabajadores y el Estado. En 1973 el gobierno
convirtió el aporte al ICSS en bipartito y se auto-eximió
de la deuda adquirida hasta esa fecha, pero conservó
su poder en el Instituto. |
| |
Debacle de EPS públicas nacionales:
Crónica de una muerte anunciada
En 1998, la Supersalud impuso una sanción a la
EPS del ISS, en que le prohíbe hacer nuevas afiliaciones
y realizar acciones de mercadeo e inversiones, con lo que obliga
un flujo en un solo sentido: Salen usuarios, pero no se reponen,
y envejecen los afiliados, pero no hay recambio con las nuevas
generaciones. De 10,2 millones de afiliados compensados por
el ISS en 1996, se pasó a 7,5 millones en 1998 y a 2,8
millones en 2003. En 2008 el ISS no tendrá ningún
afiliado, al conformarse la Nueva EPS a la cual serán
trasladados: La tendencia agonizante remata en un cero perfecto.
Iniciando el siglo XXI, se sentía un ambiente turbulento
en relación con el futuro de las EPS públicas.
Ya en 2002 el gobierno recién posesionado planteaba que
“a pesar de los innegables progresos en cobertura y equidad,
la operación del aseguramiento […] enfrenta deficiencias
que deben corregirse. Éstas afectan en especial al ISS:
Gastos insostenibles, insuficiencias en los sistemas de información
y control que afectan el recaudo por afiliaciones y favorecen
los sobrecostos en la prestación de los servicios de
salud y en la facturación de las IPS propias y contratadas.
Estos problemas no sólo hacen inviable la operación
del ISS, sino que afectan la del mercado de aseguramiento, la
situación financiera de su red de prestadores y la garantía
en la prestación de servicios a los afiliados. Se han
identificado problemas de solvencia para cumplir compromisos
con los proveedores, deficiencias en los sistemas de información,
en los procesos administrativos dirigidos al usuario y en su
capacidad para organizar los procesos de atención incluidas
las acciones de promoción y prevención. Un comportamiento
similar exhiben Cajanal y Caprecom, las otras dos grandes EPS
públicas”.
Nos perituri mortem, Salutamus
La Ley 790 (dic. 2002), le otorgó facultades
extraordinarias al Presidente de la República para reestructurar
el Estado, aclarando que “no se puede suprimir, liquidar,
ni fusionar el Sena, el ICBF y el ISS”. En uso de estas
facultades se promulga el decreto 1750 del 26 de junio de 2003,
“por el cual se escinde el ISS y se crean unas Empresas
Sociales del Estado ESE”. Esta desmembración implicó
la separación de la prestación de servicios de
salud de los negocios de aseguramiento (salud, pensiones y riesgos
profesionales) del ISS, de manera que su red propia, conformada
por 234 centros de Atención Ambulatoria (CAA) y 37 clínicas
en el país, queda dividida en 7 ESE regionales de orden
nacional.
Poco después, el decreto 4409 de 2004 ordena la disolución
de Cajanal EPS, apoyado en las facultades dadas al Presidente
por la Ley 489 de 1998 para liquidar empresas que hayan perdido
su razón de ser, o cuando los resultados de las evaluaciones
de la gestión administrativa efectuados por el gobierno
así lo aconsejen.
De acuerdo con la Ley 1122 de 2007, las EPS-C de naturaleza
pública debían contratar como mínimo el
60% del gasto en salud con las ESE escindidas del ISS, siempre
y cuando se cumplieran unos requisitos mínimos. Ello
fue un saludo a la bandera: Desde 2005 se habían empezado
a liquidar progresivamente las ESE ex ISS.
De manera coincidente con lo anterior, se promulgaron a principios
de 2007 tres fuentes de derecho que dan la partida de defunción
al ISS EPS-C: El documento Conpes 3456 señala que el
ISS debe dejar sus negocios; la resolución 028 de 2007
de la Supersalud le cancela la licencia de funcionamiento a
la EPS del ISS; y el decreto 055 de 2007 del Ministerio de la
Protección Social, reglamenta el traslado de los afiliados
de la EPS del ISS a la EPS que, según el Conpes, debe
conformar una nueva sociedad constituida por la aseguradora
pública Previsora Vida S.A. como socio minoritario y,
como socio mayoritario, 6 cajas de compensación familiar
(Colsubsidio, Comfenalco Valle, Comfenalco Antioquia, Comfamiliar
Andi, Cafam y Compensar).
Al ISS no se le liquidó: se preservó intacto el
mandato de la Ley 790, al menos en lo formal.
Caprecom vive
Para Caprecom, en cambio, las cosas no han sido tan
radicales. En 2005 la EPS abandonó voluntariamente sus
pocos usuarios del régimen contributivo y entró
en un plan de reestructuración. La EPS-S de Caprecom
es de hecho la mayor del país actualmente, cubre 32 departamentos
y más de 450 municipios. Y, tras otras varias medidas
protectoras como el control al traslado de usuarios del régimen
subsidiado durante el período 2003-2006, la Ley 1122
de 2007 prescribe que la afiliación inicial de desplazados
y desmovilizados a cargo del Fosyga se hará a una EPS-S
de naturaleza pública del orden nacional (una forma larga
de decir Caprecom). |
| |
|
|
|
|
|
|
