Con más detractores que seguidores, y luego de más de tres años de discusiones y sesiones en el Congreso, fue aprobado el decreto que establece un nuevo modelo de salud para el país.

Además del financiamiento del sistema de salud, el rol de las EPS fue uno de los temas más polémicos de la reforma. Hoy contamos con el análisis de la Asociación Nacional de Salud Pública que, en conjunto con el Ministerio de Salud, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Escuela Andaluza, trabajaron en 2024 en el proyecto Acelerador con varias EPS para abordar cómo se daría la intervención de las aseguradoras en los territorios de aprobarse la reforma.

Un modelo híbrido y regionalizado

Para el Dr. Juan Eduardo Guerrero, presidente de la Asociación Nacional de Salud Pública, la coyuntura, a partir de la expedición del decreto, plantea un modelo híbrido, con una propuesta de aseguramiento “donde se regionaliza, se territorializa y se especializa”. Un ejemplo de esto sería La Guajira, donde, para un número pequeño de habitantes, hay cerca de diez EPS, y se plantea que una EPS especializada sería suficiente y permitiría optimizar mejor los recursos que recibe.

Así las cosas, las EPS se irían especializando, operando por regiones, haciendo gestión del riesgo con las secretarías de Salud y participando en las mesas regionales con todos los actores para poder constituir las redes integradas e integrales de salud.

“En el proyecto Acelerador hicimos asesoría en 11 departamentos probando este modelo y la importancia del diálogo desde los territorios para generar consensos y mejorar la atención junto con las EPS y la participación de la academia. Nos dimos cuenta de que funciona, las EPS tendrán participación y potestad de orientar los recursos para reordenar las redes de servicios de salud de acuerdo con los consensos territoriales”.

¿Qué pasará con los afiliados de las EPS en este nuevo contexto?

Serán adscritos a centros de atención médica ambulatoria públicos o privados, con la figura del médico familiar y la atención en centros ambulatorios en las ciudades. Esto ya existe, no hay tanta dificultad como se está planteando, que es una fragmentación y que es imposible; lo que hace falta es mejorar las redes de atención en la ruralidad y en las ciudades intermedias y pequeñas”, enfatiza Guerrero.

En este momento, existe un desbalance en el sistema porque casi todo se remite desde las EPS a las grandes ciudades, y las atenciones especializadas se programan a más de 90 días. Por ello, se hace necesario que los centros de atención tengan “real capacidad de resolución de problemas, no solo en respuesta clínica, sino también en respuesta de salud pública, que cuenten con laboratorios y tecnología para poder atender a las personas”.

¿Y qué pasará con las EPS que no cumplan con los nuevos criterios?

Lo que observamos en el proyecto —sostiene el presidente de la Asociación Nacional de Salud Pública— es que las EPS quieren participar, como sucedió con Nueva EPS, Familiar Sanar, Salud Total, entre otras. “Logramos resultados que estamos documentando para ser publicados”.

¿Qué pueden esperar los usuarios del sistema de salud?

Guerrero insiste en que “no se puede mirar de una forma fatalista, aun con la escasez de recursos, ya que se viene trabajando en un reordenamiento para el cálculo de la UPC. Se ha detectado en el último año que se está sobrefacturando y cobrando de más al sistema de salud; existe demasiada desviación, dificultades y no hay transparencia, por eso este año el cálculo se tuvo que hacer de acuerdo con el IPC”.

Actualmente, existe una mesa convocada por la Corte Constitucional en la que participan 122 instituciones, y está analizando la metodología para calcular la UPC, la calidad de la información que se va a exigir y la búsqueda de una facturación electrónica veraz y auditada.

Un decreto que puede no ver la luz

El tiempo para poner en marcha los nuevos cambios es otro reto a asumir por el Gobierno, que tiene doce meses para reglamentar el Decreto 0858 y dos años adicionales para implementar y aumentar los recursos en las regiones.

Precisamente sobre estos plazos para reacomodar roles y funciones, el Dr. Erwin Hernández, especialista en Atención Primaria en Salud y asesor de la OPS, analiza que el sistema “requiere ajustes que no se van a resolver en el corto plazo”, sumados a situaciones como listas de espera, entrega de medicamentos, insatisfacción de la población y actores del sistema que no pudieron prepararse para asumir los nuevos cambios.

“En teoría, lo que se espera en el corto plazo es que exista un proceso de alfabetización mediante mensajes institucionales, donde se hable del enfoque predictivo, preventivo y resolutivo, los cambios que se van a dar, cómo va a funcionar, dónde se tendrían que empadronar las personas, hacer una logística en Centros de Atención Primaria y los ajustes en las redes”.

En este proceso de transición, se esperaría que no se perdiera cobertura ni acceso a tratamientos; pero, con las demoras que ya se están presentando en los procesos de autorización, referencia, contrarreferencia, y mientras se ajustan los nuevos contratos, es muy posible que las barreras actuales se agraven.

Este cambio para las EPS es radical. “Sin tener un modelo alternativo plenamente desarrollado, evaluado y valorado, puede desfinanciar más aún el sistema, fragmentar la atención y generar fallos en la continuidad de la atención”, afirma Hernández.

“Las personas verían este cambio si eventualmente se implementa”, enfatiza el especialista en APS, frente a una decisión gubernamental que se está dando posterior a discusiones gremiales, académicas y de pacientes que manifiestan que el decreto profundiza la incertidumbre en el sistema, que faltó un debate legislativo con expertos para que la reforma no respondiera a lineamientos ideológicos, sino a necesidades reales. Además, se da en época preelectoral y no hay claridad de si, para cuando se den las elecciones, ya las redes estén consolidadas.

“También está el escenario de la incertidumbre jurídica, de las posibles demandas que se puedan dar por ser una reforma de facto que requiere muchos ajustes normativos y es posible que el siguiente gobierno lo que implemente termine siendo otro modelo de salud”, concluye.