Periódico EL PULSO

No es la ponencia de una entidad prestadora de servicios de salud, sino la ponencia de alguien que se ha sentido atraído desde tiempo atrás por lo que significa la maravillosa realidad del ser humano, como para estudiarla, tratar de profundizar en ella y por sobre todo, contribuir desde la propia vida y las labores que me han sido encomendadas, para superar la propia fragilidad y promover la humanidad. Es esta una ponencia fundamentada en y para promover la dignidad humana, bien entendida por el filósofo venezolano Rafael Tomás Caldera, quien escribió: "la dignidad inalienable del hombre se muestra sobre todo cuando no hay en el hombre nada más que su humanidad. Cuando ya no le queda juventud, belleza, poder, inteligencia, riqueza o cualquiera otra de esas características por las cuales una persona puede dispensarnos un favor, sernos agradable, ser un motivo de atracción. Cuando a una persona no le queda nada, sino su condición de persona en el sufrimiento, en ese momento se pone de relieve con mayor elocuencia su dignidad inalienable. Por ello, la llamada a manifestar el amor a la persona en ese momento es una pieza esencial de la cultura moral, del cultivo del corazón humano, y piedra de toque de la civilización". Inicio manifestando mi total oposición a la visión economicista que hoy impera en algunos actores de nuestro sistema de salud, a la integración vertical total, a todo tipo de poder hegemónico sea cual fuere, a la racionalidad estratégica y calculadora que utiliza la astucia y la apariencia de bondad como artimañas para el logro de resultados meramente utilitarios, y al llamado poder del mercado como una fuerza que estructura sin más ni más, las cosas hacia la perfección y el bien.
Breves consideraciones de antropología filosófica sobre la economía
Un pueblo ideó y creó el becerro de oro, objeto al que luego se le concedió todo poder por y sobre sus propios creadores…Una situación que se denominó idolatría. Unos seres humanos idearon y crearon el papel moneda, al que algunos le han concedido todo el poder para regular las relaciones de intercambio entre los seres humanos, y esta situación algunos bien pueden denominarla como economía.
"La economía es el signo peculiar del ser humano, con su razón y su libertad, en su modo específico de habérselas con sus necesidades materiales…La economía se basa en el trabajo, aquello que el hombre hace para poder subsistir: allegar recursos - siempre escasos - para satisfacer sus necesidades, presentes y futuras, mediante la técnica… El fin de la economía… por ser una técnica, se ordena al logro de un bien humano diferente y más alto que ella misma…La economía es primordialmente matemática, no porque tenga una rigurosa exactitud…, sino porque consiste en tener que echar cuentas para saber hasta dónde alcanzan los recursos de que efectivamente dispone"(1).
El dinero es importante para la función de la economía, en la que sirve de medio de cambio o de pago, como unidad de cuenta, como depósito de valor y como patrón de pago diferido. El dinero se ordena al mismo fin que la actividad por él posibilitada, pero aquí caben dos posturas derivadas de la libertad de la persona humana: utilizarlo como un medio o hacer de él un fin. "La economía "buena" no puede renunciar de ningún modo al beneficio monetario, y de hecho lo busca. Sin embargo, no hace de él fin último y criterio primero y predominante de la actividad económica, cosa que sí hace la economía "mala" o crematística". "Una adecuada antropología económica debe partir de esta idea: la actividad productiva y comercial supone y causa otros bienes, además de la satisfacción del agente productor o comprador… El fin del beneficio no es sólo el bienestar propio, sino también el de los demás…si caemos en las actitudes del homo crematisticus nos llevarán a identificar, beneficio con masa monetaria, convirtiendo así el incremento de la propia cuenta bancaria en fin de la actividad económica. Para quien entiende así el beneficio, la utilidad social es secundaria y accidental, y por lo tanto prescindible." Este tipo de conducta fue lo que llevó a afirmar a Santo Tomás Moro, en su libro Utopía, que: "En tanto que el dinero sea la palanca con la cual se mueven todas las cosas, no creo que las naciones puedan ser gobernadas con justicia."
Si se examina la actividad económica con detenimiento es fácil concluir que por encima de ella y del orden legal que la regula, se encuentra la ética. La ética es una dimensión previa y de superior jerarquía a las leyes, a las normas y a la economía: éstas siguen a aquella y no al contrario; no es por otra cosa que se pueden idear argucias para actuar dentro del orden legal y obtener un beneficio, pero sin sujeción al orden de lo ético. Por ello resulta fatal dejar las pautas que regulan la economía y los intercambios al establecimiento de un consenso o peor aún, a la opinión del más fuerte, para posteriormente elevarla a la categoría de norma: este proceder es reflejo de uno de los más crasos relativismos. Ejemplo concreto de poder maniobrar dentro del orden normativo pero con interrogantes éticos es el de varias entidades que legalmente se retiraron de la administración del régimen subsidiado por razones netamente económicas, cuando su actividad les había generado ganancias y en el momento en que las personas habían aprendido un poco más de sus derechos; pero, ¿esta conducta de haber descremado el mercado para luego haberse retirado se podrá valorar como éticamente buena, cuando estos excedentes debían ser utilizados, al menos en parte, para beneficiar a tantos que lo necesitaban? Otro ejemplo factible de maniobrar dentro del orden legal, al margen de lo ético: en el caso de que se prohibiera normativamente una integración vertical en todos los niveles de complejidad, es fácil para una EAPB idear movidas legales, a través de terceras personas jurídicas, que disfracen al "poder detrás del trono". Con razón Habermas afirmó que la más grave herencia del positivismo, consiste en confundir el actuar con el manipular, en confundir poder técnico y saber práctico (2).
La mano invisible: el poder del mercado
Adam Smith en su libro "La riqueza de las naciones", sostenía que el Estado debía abstenerse de intervenir en la economía ya que si los hombres actuaban libremente en la búsqueda de su propio interés, una mano invisible convertía sus esfuerzos en beneficios para todos. Personalmente tengo la convicción de que esta mano invisible es a su vez controlada por otra mano invisible más poderosa aún que la que este personaje concibió: la intención libre de las personas humanas, que deciden el sentido de su propia vida. En uso de esta super-mano invisible, algunos seres humanos conscientes de su poder eligen ayudar y solidarizarse con los demás, mientras otros conscientes de su fuerza resuelven usar a los demás como medio para consolidarse. Tengo también la firme creencia de que sobre lo netamente económico está la persona humana, la que en uso de su libre albedrío resuelve si colocarse por encima de ello o subordinarse a ello. Resulta gracioso y paradójico a la vez, que al final el materialismo basado en el dinero se reduzca a una "fe ciega en lo económico". Insisto en mi pleno desacuerdo con Adam Smith, para lo cual traigo un bello fragmento del catedrático de Metafísica en la Universidad de Málaga, Tomás Melendo Granados, en un texto denominado "Persona y dignidad", en el cual consignaba: "La dignidad (del hombre) apunta…a la autarquía (3) de lo que se eleva al asentarse en sí, en su propia intimidad, de lo que no se desparrama para buscar apoyo en exterioridades inconsistentes (…) el desprendimiento de los bienes materiales, suscita indefectiblemente la sensación de dignidad: justamente porque quien obra con tal moderación se muestra suficientemente radicado en su valía interior, hasta el punto de que las realidades que lo circundan se le aparecen como superfluas y es capaz de renunciar a ellas". (4)
Los reduccionismos
Los reduccionismos -mirar las cosas sólo desde una perspectiva parcial- tienen consecuencias negativas para la humanidad y hay muchos: el materialismo, el positivismo, el economicismo, el legalismo, el sentimentalismo. Los datos económicos no son la única realidad económica ni la más importante. Quién resuelve actuar impulsado única y exclusivamente por intereses económicos, no se da cuenta que lo mueve otro interés de mayor nivel: el interés por sólo lo económico, lo cual en sí mismo no es una decisión de tipo económico aunque se refleje en ello. Hoy en día se percibe mucha fe en las matemáticas y en la estadística, lo que conduce a perder el sumo cuidado que debe tenerse al interpretar sus datos: uno podría preguntarse que tanta glucosa consume un cerebro humano cuando piensa cosas importantes, sin que por ello pueda extrapolarse que la glucosa es la que resuelve las cosas importantes. Uno podría preguntarse cuántos latidos cardíacos de más se producen cuando se analizan temas de vital importancia para la vida, sin que ello signifique que es el nódulo sinusal el que resuelve lo importante de la vida. Con relación a la estadística, vivimos de espaldas a que las conclusiones que ella nos da, pueden ser circulares, a saber: estadísticamente se ha mostrado que los fumadores tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer pulmonar, pero no puede rechazarse de plano una hipótesis contraria (5) y es que quienes desarrollan cáncer pulmonar bien pudieran tener una mayor predisposición para adquirir el hábito de fumar.
Los seres humanos queremos disminuir la incertidumbre sobre las cosas y el futuro, y encontramos en las matemáticas una aparente salida a ello: hay una tendencia a cuantificar las cosas para poder entenderlas y compararlas. Pero no todo es cuantificable, ni se puede reducir a una expresión matemática. Veamos: ¿Cuál es la expresión matemática de los valores? ¿Cuál es la fórmula matemática que nos permite concluir sin riesgo de equivocación qué conducta es mejor que otra en una determinada circunstancia? ¿Si ello fuera así, entonces que sentido tendrían la prudencia y el criterio para discernir que alternativa sería mejor? Es posible hoy expresar en términos numéricos y matemáticos un hermoso paisaje y la fotografía de un niño débil, desnutrido y enfermo; pero, qué nos permitiría en esta sola expresión matemática de estas dos realidades resolver ¿cuál de las dos es más valiosa? "…de la misma manera que el conocimiento matemático es exacto dentro de un aspecto limitado de lo real -lo cuantificable-, la pretensión de extender esa exactitud sobre toda la realidad es un empeño imposible y contradictorio, porque toda exactitud es un molde subjetivo que falsea en la medida en que impone su propia forma" (6). Se puede afirmar que las personas y organizaciones que fundamentan sus decisiones en la exactitud matemática, cometen la más grande imprecisión de la vida. "…vivimos en una sociedad donde abundan los muertos vivos movidos por un sistema que todo lo cuantifica y convierte los valores (eso que es la esencia de la vida) en meros elementos de cambio objetivo y rentabilidad" (7). Y más sobre los reduccionismos: las cifras matemáticas ocultan muchas veces la realidad del hombre concreto que está detrás de ellas: cuando se habla del porcentaje de desempleo, del porcentaje de no cobertura del sistema de salud, del porcentaje de glosas y de cartera perdida, se desaparece por arte de magia el sufrimiento derivado del paro forzado, de la falta de atención, se soslaya la apropiación indebida de los recursos económicos que en justicia se deben a quien prestó un servicio; todo ello se usa para anestesiar la conciencia e incluso para irse a dormir al final de la jornada, con la satisfacción del deber cumplido.
Nos pueden mostrar todos los estudios econométricos para evaluar alternativas de funcionamiento de un Sistema de Seguridad Social en Salud, y ellos aunque son un indicio que merece ser tenido en cuenta en la organización del Sistema, no es lo único ni lo más importante. Uno puede tomar decisiones absolutamente erróneas por las solas decisiones económicas; para la muestra un botón: el tráfico de drogas es un buen negocio en la actualidad -que no es lo mismo que un negocio bueno- y ¿quién estaría dispuesto a sostener la bondad de esta empresa? El hecho único de que una determinada organización empresarial del Sistema de Seguridad Social en Salud genere una utilidad, no lo hace bueno por sí mismo. Muchas preguntas se suscitarían alrededor de ella, antes de poder concluir sobre el éxito de este negocio: ¿Cómo se lograron estas utilidades? ¿Fue la eficiencia u otro tipo de artimañas que, aunque legales, como aplazar servicios no prioritarios desde una perspectiva teórica, eran requeridos por alguien angustiado? ¿A quién beneficiarán estas utilidades y cuál es su límite cuando en el Sistema hay personas sin cobertura y aún las cubiertas, tienen restricciones en su plan de beneficios que sería conveniente incluir? Aunque no es ilegal, ¿es ético (8), invertir un dinero importante de las utilidades de una entidad del sector de la salud en publicidad que no informa sino que simplemente atrae, o en actividades de promoción de una marca cuándo hay a su vez tanta desinformación en los usuarios del sistema y una cobertura que está estancada y deja que desear?
La salud no es un bien cualquiera
Sin duda que el hombre debe buscar las mejores alternativas para satisfacer la necesidad que se le presenta ante la circunstancia de cómo superar la presencia de la enfermedad como condición actual o como condición posible en el caso de que se encuentre saludable. También debe analizar y decidir entre las alternativas posibles para afrontar el dolor, el sufrimiento y la muerte prematura, situaciones que en la mayoría de los casos le impelen a buscar ayuda de un tercero, ayuda que a su vez con bastante frecuencia implica el uso de medios tecnológicos y personas con conocimientos y destrezas idóneas para brindar tal respaldo. Los recursos de salud son escasos para las necesidades ilimitadas, por lo que es perentorio en las sociedades actuales reflexionar sobre la economía de la salud y elegir la mejor alternativa para que el mayor número posible de personas, tengan acceso real a las atenciones idóneas para prevenir, superar y minimizar las consecuencias de la enfermedad, y promover la salud. Aquí nuevamente hay que señalar que aunque hay que procurar la salud de la economía en todos los campos -no sólo el del sector de la salud-, esta última meta no es la más importante como para sacrificar a la primera, es decir: alcanzar una economía saludable a costa de unos seres humanos sin servicios de salud. Cómo tampoco cabe el otro extremo de sacrificar la economía buena con el argumento peregrino de que la vida humana "no tiene precio", confundiendo el hecho inmodificable de que nuestra existencia biológica tiene un comienzo y un término, y que no es ilimitada. Pero hay que tener absolutamente claro, y nuevamente aquí no podemos caer en el reduccionismo matemático que acalla los sentimientos y percibe todo como mero objeto, que racionar los servicios de salud para que más personas tengan acceso a ellos, nunca es el bien, sino el mal menor, lo que a su vez tiene que motivar a que quienes tienen en sus manos la planificación financiera del Sistema de Salud estén en la permanente búsqueda de alternativas para aumentar la provisión de los servicios requeridos de salud y por ende, su situación anímica sea la de estar angustiados por aquellos seres humanos de carne y hueso que sufren el racionamiento.
Tan materialista es el economicismo, como el que pretende la inmortalidad terrenal a costa de gastar recursos sociales desproporcionados en salud; ambas actitudes merecen ser rechazadas por falsas. Pero no puede dudarse que la salud es un bien muy importante para los seres humanos, no como fin en sí misma, pero sí como condición de posibilidad de una vida buena -que no es igual que la buena vida, en la que muchos seres humanos por su búsqueda obsesiva terminan minando su propia salud-. Ya Aristóteles la mencionaba como parte de las condiciones materiales humanas que permiten tener un desahogo y holgura suficientes para poder pensar en bienes más altos (9). Se reconoce ampliamente hoy en día que el nivel de salud, así como el de educación de un pueblo, es condición importante para su desarrollo.
Sería necedad sostener que pueden ser idénticas las reglas de intercambio de, por ejemplo, el negocio de canchas de golf o de tejo, que las reglas de intercambio de los servicios de salud. En estas últimas hay en juego algo mucho más valioso que en las primeras. La complejidad de las variables que intervienen en un sistema de salud es muy alta, el bien que está en juego es valioso y las posibilidades de error y consecuencias realmente funestas, por lo tanto mayores. Esto exige que los actores de salud en teoría sean virtuosos, es decir buenos, prudentes, fuertes y justos, o al menos que tengan la firme intención y avancen en ellas, y además que puedan justificar sus conductas no sólo en términos legales y económicos, sino fundamental y prioritariamente en términos éticos. Según esto: ¿sería bueno, o por el contrario altamente riesgoso, concentrar las decisiones de un sistema de salud o de una porción importante de éste, en un poder hegemónico, como el derivado de una posición económica dominante o el de poseer una información y formación valiosa? Debo contestar que no es buena esta concentración en nadie: ni en el profesional de la salud que deberá estar en todo momento en capacidad de que sus actos sean evaluados y juzgados por la sociedad, ni en ninguna entidad que posea "poder de mercado".
El dinero como incentivo de la conducta de los profesionales de la salud
"Los clásicos (filósofos) no despreciaron la actividad económica; pero no la valoraron de modo suficiente. Sin embargo, hoy sufrimos la tendencia contraria, a saber, una supravaloración de las actividades económicas a nivel mundial, que invade todos los campos de la acción humana y supedita la acción humana a la economía" (10). Detrás de la postura de que sólo los incentivos económicos pueden modificar el comportamiento de los seres humanos, subyace una visión pesimista de estos: la de que nadie es capaz de optar por la verdad y por el bien de manera libre y voluntaria. Es que no hay mayor pesimismo sobre el ser humano, que concebirlo como algo determinado, imposibilitado para definir y construir un proyecto personal de vida: muchos creen en esta postura que sólo nos movemos por el dinero. En esta postura pesimista se encuentran igualados muchos economistas de corte capitalista con el marxismo, y lo peor es que no se dan cuenta de ello: estos últimos dejaban en la lucha de clases y en la dictadura del proletariado el avance hacia un mundo mejor y ya nuestro mundo vivió los horrores derivados de esta postura, mientras los primeros confían en la competencia entre las organizaciones y en el poder del mercado para producir el progreso, y también nuestro mundo vive las consecuencias de esta falsa teoría llevada hasta el extremo: marginación, empobrecimiento, desempleo.
Si aceptamos que los incentivos económicos son los prioritarios a la hora de definir una manera de actuación, me pregunto: ¿esto es sólo válido para todos los profesionales de la salud -no dudo que los haya- o sólo para algunos de ellos? ¿Estos incentivos pueden afectar también a los que se dedican a la ciencia económica? Si fuese verdad que sólo afecta a los profesionales de la salud, ¿me pregunto por qué sólo afecta a éstos y no a aquellos? Si los que se dedican a la ciencia económica también son movidos por incentivos económicos -cosa que es posible, así como un médico también se enferma y alguien que labora en un servicio de funeraria también se muere-, entonces, ¿qué credibilidad merecen los estudios económicos que sustentan los cambios de conducta de los profesionales de la salud? ¿No son ellos también movidos por incentivos económicos y por lo tanto la metodología y el respectivo resultado tienen un sesgo? Con relación a los incentivos económicos cabe también preguntarse sobre el prejuicio ampliamente difundido de que son malos todos aquellos incentivos que tienden a aumentar las actividades asistenciales diferentes a las de prevención y promoción, y son buenos aquellos incentivos que procuran disminuirlos, sin consideraciones a lo que el paciente realmente requiere; ¿no es igual de condenable desde el punto de vista ético tanto gastar inoficiosamente los recursos de la salud, cómo también dejar de hacer actividades que requiere el paciente así ellas generen un gasto? Pareciera que el juicio de los economicistas de la salud en nuestro país tiene el siguiente dogma: todo ahorro es bueno, todo gasto es malo (11). Este aspecto de los meros incentivos económicos resulta un buen abrebocas para tratar el punto siguiente.
La integración vertical de las EAPB
Entiendo y juzgo la integración vertical como el poseer por parte de una Administradora de Planes de Beneficios de nuestro Sistema, la casi totalidad de las instituciones prestadoras de servicios de salud, en todos sus niveles de complejidad, en una región de su influencia o en la totalidad de ellas, de tal manera que sus usuarios tienen pocas opciones de ser referidos a otras entidades prestadoras; también entiendo por integración vertical el hecho de ejercer un fuerte poder de control y de decisión en el manejo, ya sea directo o indirecto, de las instituciones prestadoras de la red; igualmente hay que incluir en este juicio la situación de tener una autoridad coercitiva importante en la conducta asistencial y criterio de los profesionales de la salud. Hay que incorporar aquí cualquier figura de tipo jurídico o contractual que lleve a que exista este poder en la práctica, de tal manera que deba ser tenido en cuenta como algo primero y de trascendencia en el momento de conducir la acción asistencial. La posesión económica a través de sociedades de acciones, la presencia en las juntas directivas de los prestadores con gran peso en las decisiones, aún el poder deletéreo de los mecanismos autoritarios de las auditorías y del poder de las glosas, caen dentro de esta categoría.
Qué fácil resultaría juzgar a un profesional de la medicina que se integrara de manera vertical y fuese el dueño de un consultorio, de un laboratorio, de una farmacia, y hasta de una funeraria. Pocos se atreverían a defender tal conducta con el argumento de que éste personaje quiere poner sus conocimientos y su capital al servicio generoso y desinteresado de una comunidad. Y más: ¿Cómo se interpretaría el comportamiento de un médico que le ayuda a su paciente con una suma de dinero para que pueda pagar una cuota moderadora o copago por unos exámenes prequirúrgicos, de una cirugía que ese mismo doctor llevará a cabo y de la cual obtendrá unos honorarios superiores a la ayuda? He escuchado la condena que se le hace a un proveedor de medicamentos cuando este propicia el indebido consumo de alguno de ellos, cuando está excluido del plan de beneficios y es de alto costo, utilizando el mecanismo de la tutela, apoyando al paciente en los trámites e incluso asumiendo el copago que le corresponde a éste. En todos los casos anteriores y por no emitir un juicio severo, se evalúa como una inducción indebida de la demanda, motivada en un puro interés económico. Esta claridad contrasta infortunadamente con la ceguera para juzgar otro tipo de conductas de otros actores que merecen señalamiento y rechazo, conductas relacionadas con el más puro interés economicista y que se expresan, entre otras cosas, en las modalidades de contratación de los prestadores y en el modo en que se integran las distintas responsabilidades.
Planteemos y juzguemos otro tipo de situaciones que pueden darse en nuestro sistema de salud. ¿Es lícito anteponer al criterio profesional el criterio del costo de un servicio y de las coberturas de los planes de beneficios? ¿Es posible sostener con plena certeza que nuestro sistema reconoce sólo las prestaciones en salud más necesarias y adecuadas al estado del arte de los servicios de salud y que no debemos preocuparnos por hacerle ajustes al plan de beneficios? ¿Lo correcto no sería primero evaluar qué requiere un paciente, para proceder posteriormente a juzgar qué alternativa de mejor costo-efectividad sería la de elegir? ¿Es comprensible que en los últimos tiempos, y con razón, se haya juzgado como malo el poder hegemónico que los profesionales y las instituciones de la salud efectuaban sobre las personas y la sociedad, para pasar a otro poder hegemónico como el que se origina en poder resultante de controlar una demanda de servicios de salud?
El poder hegemónico basado en una fortaleza económica es más peligroso en la medida en que las circunstancias de salud de un usuario, como ante una enfermedad grave de las denominadas catastróficas por su alto costo para nuestro sistema -aquí me pregunto, ¿cómo se denominará para el paciente, que tiene una condición que amenaza su vida y además lo hacen sentir catastrófico para el sistema?- y de aquellas que requieran una atención de mayor complejidad y por ende de un mayor uso de recursos y de personal altamente entrenado y calificado, o ante situaciones en las cuales la oportunidad de la atención sea fundamental como lo es en el caso de las urgencias, en las que esta dominancia fácilmente hace inclinar la balanza de la decisión asistencial a seguir en favor del balance económico y en contra de la vida del usuario. No será lo mismo el riesgo que un usuario afronte cuando requiera ser atendido en un primer nivel de atención, ante una situación de baja complejidad y que no compromete seriamente su vida, cuando como resultado de este abuso de poder dominante se le racionen y se le aplacen servicios, que cuando un usuario se encuentre en una circunstancia contraria a la anterior en términos de la salud. Debo mencionar aquí el concepto del "Mercado de los limones" acuñado por George A. Akerlof, el cual establece que si la calidad de un producto o servicio no puede ser adecuadamente juzgada por el comprador, los oferentes tenderán a deteriorarla; asimilando a lo que ocurre en este momento en nuestro sistema de salud, en el cual los usuarios carecen de suficiente información sobre cómo juzgar la calidad de la atención que se les brinda y es la EAPB la que resuelve la remisión a la red, en un contexto de tarifas reguladas se "podría esperar que los aseguradores que ofrecen servicios de baja calidad permanezcan y desplacen a los de buena calidad" (12).
Puede esgrimirse que la Integración Vertical centrada en las EAPB sea necesaria de manera transitoria, por el hecho de que en algunos sitios del país no se cuente con una infraestructura hospitalaria. Pero lo que se ha observado es que esta integración no se ha dado en las regiones apartadas de Colombia, donde además es negocio no contar con infraestructura de servicios de salud para minimizar el gasto, estrategia fácil fundada en el pobre nivel socio-cultural de los usuarios. Llama la atención que la infraestructura se haya montado en ciudades grandes e intermedias que contaban con suficientes clínicas y hospitales; en estas ciudades en un abuso de poder dominante primero se concentraron en quebrar las tarifas y una vez obtenida la utilidad, se montó la propia infraestructura sólo para los servicios que garantizaran una rentabilidad, reduciendo la "torta de la demanda de servicios" que con la capacidad instalada significaba poder continuar presionando las tarifas por debajo del costo y así poder perpetuar el poder de compra. A su vez para operar esta infraestructura se crearon figuras jurídicas y modelos de contratación que no tienen en cuenta la calidad de los servicios, en donde los profesionales de salud deben aceptar las condiciones impuestas de horarios de labor y modalidades de pago, muchos paradójicamente sin tener acceso a los beneficios de la seguridad social, situaciones éstas que no son denunciadas por la posición de indefensión, pero que generan un malestar larvado. Todo esto dentro del orden legal y con el cumplimiento de los requisitos mínimos necesarios para no poner en riesgo la operación de estos centros.
El problema se agrava por el hecho, que puedo afirmar por experiencia personal, de la escasa, pobre y superficial formación de tipo filosófica, política y ética en quienes toman las decisiones en el sector de la salud, en sus niveles macro, meso y micro. Hay una formación y experiencia técnica sin duda, hay gran información sobre las normas legales y especialmente sobre sus vacíos para poder aprovecharlos, pero muy poco de lo primero. Un ejemplo concreto es el siguiente: hoy en día se racionan servicios con el argumento, falaz y erróneamente utilizado, del bien común. Pero el bien común no se opone al bien particular, precisamente porque éste beneficia a toda la sociedad (13). En otras palabras, el bien común es el bien particular al que todos tenemos derecho y no algo inalcanzable para todos y cada uno de los individuos. Sin embargo este argumento aplicado por vía general, deja sin muchos servicios a todos, para beneficio económico de pocos. Ante un Estado débil, ante unos organismos de control débiles, ante una sociedad débil, ante unos seres humanos que en caso de enfermedad están en condición de indefensión, que no poseen la mayoría elementos de información y de juicio para decidir que es lo más conveniente, ante la realidad de los recursos económicos cuantiosos en juego y la presencia de la corrupción, ante la falta de formación filosófica adecuada de los que toman decisiones en nuestro sistema de salud, me resisto a cualquier tipo de poder hegemónico, aunque éste se disfrace de muchos modos y aparezca como inexistente, o que se presente de manera aparentemente bondadosa bajo el amparo de figuras jurídicas de gran aceptación y atractivo social. Es sabia la reflexión de Lord Acton (14): "el poder corrompe, el poder absoluto corrompe absolutamente". Hay que procurar un mayor equilibrio entre los actores y una mayor presencia de la crítica sólida y fundamentada, que permita hacerle ajustes al sistema de salud y desenmascarar a aquellos que obran movidos por mezquinos intereses. Es que también hay que afirmar que en nuestro país hay poca crítica y mucho criticón, lo que hace que los argumentos sean pobres y fácilmente atacables.
También hay que señalar que hay poca autocrítica, incluyendo la de los propios profesionales de la salud. No puedo sostener que estos somos los buenos y los demás los malos. Infortunadamente profesionales de la salud, aún con niveles altos de formación científica y de gran destreza práctica, dejan mucho que desear con su conducta y propician que aquellos buenos sean fácilmente blanco de las críticas generalizadas y malintencionadas por parte de otros actores del sistema que ven la "paja del ojo ajeno, pero no la viga en el propio".
La conclusión
Es necesario plantear adecuadamente el problema que hay que superar y trascender al diseñar un sistema de salud, ya que dadas las circunstancias derivadas del ejercicio actual y moderno de la medicina, sumadas a la realidad económica de la sociedad, se debe enfrentar una situación que se denomina como antinómica. Una situación es antinómica cuando para resolverla necesariamente hay que afrontar dos principios igualmente válidos pero contradictorios. Los medievales las identificaron como los insolubilia. Este tipo de situaciones se ejemplifica mediante este artificio didáctico: "Platón hace guardia en un puente sobre un río y dice a todos los que quieren pasar: 'Si la primera proposición que dices es verdadera, te dejo pasar; si es falsa te tiro al agua'. Llega Sócrates y formula la primera proposición: 'Me tirarás al agua'. Ante esto, Platón no sabe qué hacer, porque si tira a Sócrates al agua, la aserción de éste último era verdadera y debía permitirle el paso. Empero, si lo deja pasar, la proposición dicha por Sócrates resulta falsa y entonces debería tirarlo al agua".
La antinomia que se presenta en los sistemas de salud, se deriva de la presencia de dos principios válidos que se debaten de manera permanente entre sí y que llevados al extremo resultan francamente contradictorios: la gente necesita ser atendida en sus necesidades de salud y se requieren recursos económicos suficientes para satisfacer esas necesidades. Lo cierto es que las necesidades superan los recursos económicos disponibles y los recursos disponibles imponen restricciones para la satisfacción de las necesidades. No es posible desconocer ni pasar por alto esta antinomia. El superarla implica un ejercicio permanente de prudencia, buen juicio y búsqueda de un equilibrio virtuoso, de tal manera que el mayor número de personas tengan acceso real al mayor número de servicios idóneos por ellos requeridos. Resolver la antinomia inclinándose del lado de la satisfacción de necesidades puede sonar muy romántico y caritativo, pero resulta en un imposible económico; este tipo de postura es muy común entre los prestadores de servicios de salud. Resolver la antinomia del lado de los recursos puede sonar económicamente muy atractivo, pero desemboca en un desastre humano; este tipo de postura es a la que pueden inclinarse quienes manejan los recursos económicos. Por lo anterior fue bien concebido de manera inicial y teórica el sistema de salud, con unos actores que se responsabilizarían del manejo adecuado de los recursos, con otros que se dedicarían a la prestación de los servicios, con una comunidad que vería aminoradas las consecuencias económicas de la enfermedad y que tendría acceso a buenos servicios de salud, y finalmente con un árbitro que estaría pendiente de que los actores se ciñeran a unas reglas de juego que permitieran un sistema de salud armónico, equilibrado, con beneficios para la sociedad, los pacientes y una compensación justa para los demás actores.
La conclusión final es muy simple. Si queremos un sistema de salud fuerte, sólido y ético, la respuesta no es integrar a los actores desde una perspectiva económica de manera vertical sino integrarlos desde una perspectiva humana de corresponsabilidad horizontal. Sin una relación horizontal no es posible el diálogo constructivo, el análisis y solución adecuada de los conflictos y dilemas, y tampoco una buena sinergia. Debe propiciarse la separación verdadera entre Empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) y entre Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), el fortalecimiento del sistema de vigilancia y control, los usuarios bien informados y conscientes de sus derechos y deberes, para afrontar el reto permanente derivado de la antinomia ya consignada. Cada uno de los actores tiene que responsabilizarse de su contribución al sistema, además de los intereses particulares que los mueven. Hay que afirmar que el poder dominante, no es en sí mismo malo; la maldad radica en el para qué se utiliza dicho poder, y es bueno que alguien lo controle y que siempre tenga límites, ya que un giro en la intención de bueno a malo, resulta funesto. Desgraciadamente un "diablito causa amor" y todos lo alimentan para que crezca, hasta que sea un "diablo que causa pavor" y ya está fuera de fácil control. Escribió Ernesto Sábato en su libro Antes del Fin: "…es como si en un mundo en que sólo hubiesen lobos y corderos nos dijeran: 'libertad para todos' y los lobos se coman a los corderos". Y agrego: sin que los lobos se den cuenta, por su visión torpe y miope, que una vez hayan terminado con todos los corderos, ¿qué comerán?

Notas de pie de página
1. Pueden consultarse: "Fundamentos de Antropología". Yepes S., Ricardo. Eunsa y "La persona humana parte III". Sellés, Juan Fernando. Universidad de la Sabana.
2. J. Habermas, "Dogmatismo, Razón y Decisión" en "Teoría y Praxis. Ensayos de Filosofía Social", Buenos Aires, 1966, pp. 127 - 163.
3. Dominio de sí mismo.
4. En revista "Persona y Bioética", Año 2 No. 6 febrero - mayo de 1999. Universidad de la Sabana.
5. Expresado de otra forma: ¿es el hábito de fumar lo que predispone al cáncer pulmonar, o es que quienes desarrollan cáncer pulmonar tienen una mayor predisposición para fumar?
6. "En torno al hombre". Ayllón, José Ramón. Rialp
7. Ángel R., José Guillermo. "Cartas dispersas". Periódico El Colombiano, 19 de octubre de 2003, pág. 5ª.
8. Non omne, quod licet, honestum est: No todo lo que es lícito es honesto. Aforismo jurídico de Paulus en el "Digesto".
9. "Ética a Nicómaco". Aristóteles
10. "Antropología filosófica". Sellés, Juan Fernando. Tomo III. Págs. 139-140. Universidad de la Sabana.
11. Un dogma es una verdad no evidenciable que se impone, a diferencia de un axioma que es una verdad evidente.
12. "Hipótesis sobre la selección adversa en Colombia". Observatorio de la Seguridad Social, Grupo de Economía de la Salud -GES-, junio 2003 Año 3 No. 7 Medellín.
13. "En torno al hombre". Ayllón, José Ramón. Rialp
14. John Emerich Edward Dalberg Acton -Primer Barón Acton de Aldenham- nació en Nápoles, Italia, el 10 de enero de 1834, murió en 1902.