Periódico EL PULSO

Las leyes del mercado gobiernan desde la vigencia de la Ley 100 de 1993 el derecho a la salud, y a partir de estas normas todo se transformó, y no porque antes no existiese mercado, sino porque ahora el mercado se convierte en el todo. Y como es mercado, las pautas para maniobrar en él se rigen por las leyes de la economía, por alianzas estratégicas -que pueden implicar o no la integración vertical- y por la búsqueda de alta rentabilidad, superando a la competencia a veces con estrategias legales, pero perversas; y otras, cumpliendo con ética y calidad. Más para tener la certeza de lo uno o lo otro se requieren pruebas y por ahora, a pesar de las tutelas, que son un indicio claro sobre qué falla en el sector, los indicadores de calidad técnica de las aseguradoras o administradoras de planes de beneficios no se ven aparecer y tampoco nadie se los ha exigido: ni empleadores, ni usuarios, ni el gobierno, ni la justicia.
El consultor en políticas de salud, Ramón Abel Castaño, advierte que la solución no es prohibir por ley la integración vertical ni que esta sea buena o mala de por sí, sino que todo depende de lo que hagan las aseguradoras o Entidades Administradoras de Planes de Beneficios, con las prestadoras (IPS) cuando se integran verticalmente o no; y del control público, ciudadano y experto, que sobre ellas se ejerza con respecto de la calidad de los servicios en salud que brindan a los usuarios, con indicadores precisos -no sólo en buena atención e instalaciones atractivas, sino indicadores de morbilidad, mortalidad y estado funcional-, y sobre el uso de los recursos que le son asignados. Así, "el tema de la integración vertical va a dejar de trasnocharnos, porque solamente se van a integrar aquellos que de verdad puedan generar más salud con la misma plata o menos", afirma.
Y el porqué de con la misma plata tiene una esencia: en Colombia las tarifas son reguladas por el diseño mismo del sistema. La Unidad de Pago por Capitación (UPC) estipula el presupuesto para trabajar y "no se puede cobrar más de lo que toca, porque el cotizante paga de acuerdo con su salario, no de acuerdo al plan que tiene".
Integración vertical en salud
Es pertinente aclarar que en el sector salud, la integración vertical se presenta cuando el "hospital se integra con el asegurador, o el asegurador con el hospital -en cualquiera de los dos sentidos-" o cuando "el hospital se integra con la fuente de insumos, bien sea con el productor de material médico-quirúrgico o con la mano de obra". Cualquiera de esas uniones entre los eslabones de la cadena productiva constituirían una integración vertical.
Castaño indica que la cadena de producción en salud "empieza con los insumos, los medicamentos, los materiales médico-quirúrgicos y la mano de obra. Esos insumos se utilizan para producir servicios de salud en una institución de salud, los cuales son prestados a pacientes directamente, pero son vendidos a terceros pagadores". Por esta razón, la cadena vertical en salud tiene una característica importante, y es que el hospital tiene dos eslabones hacia abajo de la cadena: el asegurador o el tercero pagador, y el paciente; el paciente es quien recibe el servicio y el tercero pagador, es el que paga.
Así, la integración vertical en salud puede implicar la fusión de dos o más eslabones de la cadena vertical en una sola empresa, por ejemplo: una EPS se fusiona con un hospital, un centro de imagenología y un laboratorio clínico. Y la desintegración vertical implica que cada empresa del sector funcione independientemente y obtenga los servicios del otro mediante contratos; tomando el mismo ejemplo, aquí el caso sería que tanto la EPS, como el hospital, el centro de imagenología y el laboratorio clínico se conservan como empresas independientes, sin ningún tipo de relación accionaria o patrimonial con la otra.
Legalmente en Colombia, hoy ambos eventos se pueden presentar en el sector salud, porque la Ley 100 separó las funciones de cada actor, pero ni obliga ni prohíbe expresamente la integración. Aún si lo hiciera, hay múltiples formas para que las empresas del sector se integren sin violar la ley, algo tan simple como firmar contratos exclusivos a largo plazo entre entidades, lo que según Castaño no se puede evitar.
En la propia Ley 100 de 1993 se aceptó, por ejemplo, que el Instituto de los Seguros Sociales fuera EPS e IPS, en una clara integración vertical. Por esta razón, explica el consultor, "la Ley lo que permite es que la EPS organice su red prestadora de servicios y gestione todo el proceso de atención. No dice si con red propia o con red externa", lo que indica que la puerta está abierta para hacerlo o no. Con el paso de los años, recuerda el asesor, el propio Juan Luis Londoño (q.e.p.d.) al diseñar la Ley planteó la separación de funciones, lo que técnicamente se conoce como "pluralismo estructurado", pero reconoció en una entrevista para el primer número de 2000 de la revista "Vía Salud", que una EPS que tiene su propia IPS o que tiene una red muy estrictamente cerrada de prestadores, resulta más viable que aquellas donde se presenta separación de funciones.
Desde la visión económica, la separación de funciones es muy pertinente cuando es producto de una gran especialización en cada eslabón de la cadena vertical, lo que implicaría una gran evolución en el mercado que demandaría muchos años; por lo tanto, a juicio de Castaño, ese pluralismo estructurado sería más "un objetivo a buscar", como si fuera el estadio final del desarrollo del sector: "No se puede pretender que el sector salud, particularmente el prestador, empiece a ser de la noche a la mañana altamente eficiente, con grandes economías de escala y desarrollos de la gestión del modelo de atención y del proceso salud-enfermedad. Hasta ahora solo empezamos a evolucionar en ese sentido".
"Actualmente -explica- el sistema prestador de salud está todavía muy inmaduro en su capacidad de gestionar modelos de atención y de gestionar el proceso salud-enfermedad realmente. Cuando eso exista y cuando el sector prestador desarrolle esa capacidad, con toda seguridad que existirán los ingredientes para que el "pluralismo estructurado", como lo plantearon Juan Luis Londoño y Julio Frenk, sea una realidad; mientras tanto, el sector prestador tiene que evolucionar desde un modelo de práctica individual, basado en el ejercicio profesional individual, hacia un modelo de práctica cooperativo o de trabajo en equipo, que permita la gestión de esos modelos de atención. De lo contrario, es pretender saltar a un estadio evolutivo superior, sin haber pasado por las etapas previas".