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La
reforma fue siempre propicia a integración vertical
entre aseguramiento y prestación de servicios
Félix León Martínez Martín Consultor
elpulso@elhospital.org.co
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Presentamos a nuestros
lectores algunos avances de un trabajo más amplio y profundo
que sobre el tema de integración vertical viene desarrollado
el doctor Félix León Martínez Martín,
presidente de la Fundación para la Investigación
y el Desarrollo de la Salud y la Seguridad Social -Fedesalud-.
Para sostener esta afirmación de que la reforma siempre
fue propicia a la integración vertical entre aseguramiento
y prestación de servicios, aparentemente contraria a
los postulados difundidos de Ley 100, es necesario revisar cuidadosamente
los documentos que ya son historia, pues supuestamente la propuesta
de reforma que dio lugar a la Ley, después explicada
por Juan Luis Londoño y Julio Frenk en el documento “Pluralismo
Estructurado”(1), planteaba la clara separación
de las funciones de modulación, financiamiento, articulación
y prestación de servicios:
“Pluralismo estructurado: un nuevo
modelo”
El concepto de “pluralismo estructurado” intenta expresar
la búsqueda de un punto medio entre los arreglos polares
que tanto han dañado el funcionamiento de los sistemas
de salud. “Pluralismo” evita los extremos del monopolio
en el sector público y la atomización en el sector
privado. “Estructurado” evita los extremos de los
procedimientos autoritarios del gobierno y la ausencia anárquica
de reglas del juego transparentes para evitar o compensar las
fallas del mercado. En este sentido, es interesante señalar
que los extremos opuestos pueden terminar teniendo el mismo
efecto nocivo. Por ejemplo, la subordinación de los consumidores
es un resultado común tanto del modelo público
unificado a través de la ausencia de elección
como del modelo privado atomizado a través de la asimetría
de la información. En ambos casos, los consumidores quedan
subordinados, ya sea a los prestadores de servicios o a los
aseguradores. Con frecuencia, el dilema real no radica en el
hecho de que los servicios sean públicos o privados,
sino en quién tenga la soberanía: el proveedor,
el asegurador o el consumidor. El pluralismo estructurado alienta
una distribución más equilibrada de poder que
cualquiera de los modelos polares.
.......Este modelo busca una integración horizontal progresiva
de las poblaciones heterogéneas en un sistema pluralista
organizado por funciones. El modelo propone innovaciones específicas
para cada una de estas funciones. La modulación se convierte
en la responsabilidad pública medular, centrada en el
desarrollo de reglas del juego justas. El financiamiento se
vuelve la misión central de una seguridad social renovada
que se encuentra mejor adaptada a las nuevas condiciones económicas,
sociales y políticas de América Latina. La articulación
se convierte en una oportunidad para el mejoramiento creativo
basado en instrumentos simples para mediar las transacciones.
La prestación de servicios pasa a ser un espacio para
introducir el pluralismo con los incentivos correctos. |
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Así, nuestra
propuesta se aleja de la actual integración vertical
de las funciones en una sola organización y de los conflictos
de intereses resultantes. Sin embargo, no proponemos una adopción
automática de la noción simple de separación
entre financiamiento y prestación, tan común en
el debate sobre la reforma. En el pluralismo estructurado, la
separación de funciones va más allá de
una prescripción simplista e incluye diversas modalidades.
Primero, la modulación es diferenciada del financiamiento
y la prestación, lo que evita los conflictos de intereses
en los ministerios de salud, tradicionalmente integrados de
manera vertical. Segundo, existe una distinción entre
la compra y la pro-ducción de servicios, misma que abre
la posibilidad de introducir organizaciones innovadoras para
la articulación de los servicios de salud. Tercero, mientras
que la separación entre financiamiento y prestación
se mantiene en el nivel del sistema de salud, las OASS (2) específicas
pueden desarrollar diversas formas para combinar las funciones
de aseguramiento con la participación directa en el mercado
de servicios de salud.....
Los textos subrayados significan aparentemente un doble mensaje
en relación con la integración vertical. Sin embargo,
más adelante se explica:
“...De esta manera se desarrollan nuevas formas de vinculación,
las cuales van más allá de la simple separación
entre el financiamiento y la prestación, tan popular
en la literatura sobre el tema. Desde el punto de vista funcional,
la separación entre el financiamiento y la prestación
se mantiene en el nivel del sistema de salud. Desde el punto
de vista organizacional, las entidades articuladoras pueden
desempeñar varias de las funciones del proceso de financiamiento-prestación,
ya que buscan las formas de integración más eficientes.
Como se mencionó antes, las OASS pueden así rebasar
la función clásica del aseguramiento y desempeñar
un papel más activo en el mercado de la atención
a la salud como agentes de compra a nombre de los consumidores.”
En la figura 5 (ver gráfico) del mismo documento, se
puede observar con claridad que el modelo propuesto de Pluralismo
Estructurado, “opción “centrista” que
evita los extremos”, deja abiertas las opciones de una
función de prestación servicios separada de la
función de articulación o una función totalmente
unida a ella.
Por otra parte, durante el trámite de la Ley 100 en el
Congreso de la República, el sector sindical se opuso
francamente a una separación total de las funciones de
articulación y prestación de servicios en la Ley
100, en defensa de la unidad de empresa del Instituto de Seguros
Sociales y otras entidades públicas(3).
Sin embargo, el ISS tampoco mostraba un claro modelo de integración
vertical para la época de la reforma, pues mientras en
unas regionales prestaba todos los servicios mediante su propia
organización de clínicas y Centros de Atención,
en las más grandes era un neto comprador de servicios.
La seccional Bogotá y Cundinamarca contrataba servicios
a más de un centenar de prestadores privados, por $120.000
millones para el año de 1993.
La negociación finalizó en la exigencia al ISS
de una “descentralización y autonomía técnica,
financiera y administrativa de las unidades de su propiedad
que presten servicios de salud”, tal como reza el Parágrafo
Tercero del Artículo 275 de la Ley 100. Entre tanto,
y he aquí el primer argumento, el artículo 179
abría totalmente las puertas a las nuevas Entidades Promotoras
de Salud (EPS), al señalar que “Para garantizar
el Plan de Salud Obligatorio a sus afiliados, las Entidades
Promotoras de Salud prestarán directamente o contratarán
los servicios de salud con las Instituciones Prestadoras y los
profesionales”.
De este modo, la Ley no se limitó al Artículo
275, que permitía proteger la unidad de empresa del ISS,
sino que explícitamente dejó esta autorización
para todas las EPS (y este artículo no obedece como el
anteriormente citado a presiones sindicales, como se podrá
verificar a continuación). La lectura del Artículo
nos hace pensar en su congruencia con el documento “Pluralismo
Estructurado”.
Como quiera que el documento es posterior a la reforma, aparentemente
en él se describe y defiende el comportamiento inicial
del régimen contributivo en Colombia, pues para 1996
y 1997 no existían procesos de integración vertical
evidentes en las EPS privadas, al menos más allá
del primer nivel de atención ambulatoria, el que tanto
las EPS privadas como el ISS(4) plantearon siempre controlar,
“pues en él reside la verdadera ordenación
del gasto o chequera, a partir de las órdenes médicas”.
Sin embargo, el sistema que operaba en 1997 no era otro que
un recién establecido, donde las nuevas empresas apenas
iniciaban su operación, con muy bajas inversiones y grandes
dudas sobre las utilidades posibles del negocio, por lo que
de conformidad con la teoría económica adoptaban
claros comportamientos especulativos, por lo que no podían
darse el lujo de invertir en prestación de servicios.
La segunda y definitiva prueba de que la Integración
Vertical hizo parte de la propuesta de la Ley (pues esta prueba
definitivamente no puede achacarse al Congreso ni a las presiones
sindicales), se encuentra en el hecho de que las inversiones
en prestación de servicios son aceptadas para el margen
de solvencia, de conformidad con lo establecido en el Artículo
Décimo del Decreto 1485 de 1994, por el cual se regula
la organización y funcionamiento de las Entidades Promotoras
de Salud:
“....las entidades que tengan el margen de solvencia, entre
un rango de cuatro y ocho mil salarios mínimos legales
mensuales vigentes a la fecha de corte, podrán, a través
de contratos de fiducia mercantil, siempre y cuando el régimen
legal lo permita, destinar hasta un 40% del valor del margen
para realizar inversiones directas en infraestructura destinada
a la prestación de servicios de salud. Cuando el valor
del margen sea superior a ocho mil salarios mínimos legales
mensuales vigentes a la fecha de liquidación, podrán,
conforme al mecanismo antes descrito, invertir conforme al mecanismo
previsto para infraestructura, hasta un 65% de las sumas que
excedan el monto mencionado”.
Obviamente en la expedición de este Decreto tenía
mucha más responsabilidad el gobierno, específicamente
el ministro Juan Luis Londoño y su equipo de colaboradores.
El reglamentario no requería mecanismos democráticos
de concertación, considerados poco útiles y más
bien un estorbo en la reforma (5).
Finalmente, una lectura cuidadosa del documento sobre el Pluralismo
Es-tructurado permite observar la crítica a la integración
vertical cuando se refiere a las redes de servicios de las organizaciones
públicas (aunque incluya prestadores privados en su mayoría)
y la defensa de la misma cuando se refiere a la estructuración
de redes de servicios de las articuladoras privadas.
La razón de la integración vertical parece exponerse
en el siguiente párrafo:
“...Como se mencionó antes, las OASS pueden así
rebasar la función clásica del aseguramiento y
desempeñar un papel más activo en el mercado de
la atención a la salud como agentes de compra a nombre
de los consumidores. En vez de ser pagadores pasivos, como las
compañías tradicionales de seguros, se vuelven
compradores activos de servicios. De esta forma, las OASS pueden
garantizar el acceso a un paquete de intervenciones para una
población predefinida. Para lograrlo, organizan diferentes
tipos de proveedores con base en los incentivos diseñados
para mejorar la eficiencia y la capacidad de respuesta frente
a los clientes. Al mismo tiempo, las OASS actúan en beneficio
de los consumidores, de forma que éstos puedan ejercer
una mayor libertad de elección en la búsqueda
de continuidad y calidad en la atención.”
En suma, cuando los incentivos no funcionan sobre los prestadores,
los articuladores pueden desechar a estos, y asumir directamente
la prestación de servicios (claro está con el
objetivo “loable” de garantizar a la población
el acceso al paquete de servicios). ¿Significa esto desempeñar
un papel más activo en el mercado o controlar totalmente
el mercado desde la misma posición dominante que se criticaba
a los monopolios públicos?
Retornemos a la frase ya citada: “...las entidades articuladoras
pueden desempeñar varias de las funciones del proceso
de financiamiento-prestación, ya que buscan las formas
de integración más eficientes”, para corroborar
que siempre fueron promovidas y autorizadas tales formas de
integración “eficientes”. ¿Eficientes
para quién? ¿Eficientes a qué costo sobre
otros principios como la libre elección, la calidad o
el equilibrio entre los actores? ¿Se benefician los usuarios
de esta eficiencia? Son las preguntas que hoy contesta la experiencia,
tras ocho años de aplicación de la reforma 6
1- Banco Interamericano de Desarrollo. Oficina del Economista
Jefe. Documento de Trabajo 353. 1997
2- Sigla que en el documento significa Organizaciones para la
Articulación de Servicios de Salud (OASS), nombre genérico
para las Administradoras de Riesgos de Salud, EPS en Colombia.
3- ¡Que ironía! Ya no hay integración vertical
en el ISS con la reciente creación de las muy patrióticas
IPS, que ahora dependen del Viceministerio de Salud (por el
poco tiempo que duren), mientras la más grande EPS privada
parece mostrar el comportamiento opuesto.
4- El Instituto de Seguros Sociales en esta época dejó
las clínicas bajo autoridad de la Vicepresidencia de
IPS y los Centros de Atención Ambulatoria bajo la autoridad
de la Vicepresidencia de EPS.
5- González y Mogollón. “La Reforma de la
Salud y su Componente Político: Un Análisis de
Factibilidad”. La Gaceta Sanitaria. Numero 16. Volumen
1. Barcelona, Marzo de 2002. |
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