Posibles soluciones a la integración vertical perversa Omaira Arbeláez Echeverri y Olga Lucia Muñoz López, Periodistas elpulso@elhospital.org.co - Crear un sistema de rendición de cuentas basado en indicadores de calidad técnica que haga que las aseguradoras o administradoras de planes de beneficios (EAPB) le demuestren a la sociedad cómo están utilizando los recursos que se les entregan. Así, el público podrá saber, por ejemplo, cuáles son las tasas de amputación o de pérdida de la visión en diabéticos, la proporción de hipertensos que termina en falla renal, la morbi-mortalidad en mujeres gestantes o neonatos, o las tasas de ausentismo laboral o escolar, y comparar estos indicadores entre EPS. - Lograr que la información sobre indicadores de calidad en salud sirva como elemento sólido para que los trabajadores, empleadores y usuarios elijan su EPS o EAPB. - Hacer de la rendición de cuentas un mecanismo que permita depurar el mercado de la salud con base en la calidad demostrada, de tal manera que se consoliden aquellas EPS que hacen esfuerzos por adoptar modelos de atención virtuosos o que se integran verticalmente con ese propósito, o que aquellas que le juegan a la integración vertical perversa salgan del mercado tras sufrir el castigo de sus afiliados. Según Castaño: "si se genera ese sistema de rendición de cuentas, la única posibilidad de permanecer en el mercado o de crecer, es generando más salud por la misma o menos plata. Si para ello se necesita la integración vertical, no habrá por qué preocuparse". La rendición de cuentas debe hacerse ante la sociedad en general, y en el análisis de los indicadores de calidad en salud deben participar los empleadores (como agentes de sus trabajadores, según propuso la Andi), universidades, ligas de usuarios y organizaciones sin ánimo de lucro o privadas interesadas en el bienestar de los trabajadores, mientras el gobierno se encarga de la habilitación, y otro ente externo asume la acreditación. El viceministro de salud, Juan Gonzalo López, trabaja con indicadores de estructura (habilitación) y algunos de proceso, para que los usuarios estén informados sobre qué está pasando en el sector. Lo ideal sería complementar esta información con indicadores de resultado para generar una competencia basada en la calidad técnica, pues los indicadores de estructura no impiden la adopción de modelos de atención perversos. ¿Cuándo se presenta la integración vertical en salud? Castaño explica estos casos. Desde la economía de costos de transacción se afirma que cuando en las relaciones entre dos agentes, en este caso red prestadora y asegurador, hay un activo o inversión específica que solo tiene utilidad dentro de esa relación, es mucho más probable que esas dos partes se integren para evitar que una de ellas se aproveche de la inversión que hizo la otra en ese activo específico. Ejemplo: la IPS que hace una gran inversión en una población capitada para disminuir un riesgo a mediano o largo plazo. Esa es una inversión específica, porque si la EPS le corta ese contrato y se le lleva esa población para otra parte, la IPS no puede recuperar la inversión. La EPS también podría exigirle o imponerle una capitación más barata, sabiendo que la IPS prefiere quedarse con esa capitación barata, antes que perder la población en la cual invirtió. La integración vertical también se da cuando los contratos son tan difíciles de definir y vigilar, que resulta mejor integrarse. En salud, es difícil que los contratos contemplen todas las contingencias y que resuelvan todas las desavenencias con sólo mirar la letra del mismo, porque existe gran incertidumbre sobre precios y cantidades demandadas. Ante esta situación, muchas EPS podrían optar por evitarse los costos asociados a la contratación y más bien se integran y forman su propia red. Desde otra perspectiva económica también se reconocen otras ventajas estratégicas que pueden justificar una integración vertical entre EPS e IPS: cuando la información sobre prestación de servicios sólo puede ser obtenida por la EPS si se mete en el proceso de la prestación. Así que se integra y cuando logra el conocimiento necesario vuelve a escindirse y contrata con base en esa información de fondo que posee. Por ejemplo, sobre cómo contratar, costos y frecuencias de la prestación de servicios y perfiles de riesgo. Otro elemento fundamental y estratégico para la gestión del riesgo y que puede llevar a una integración vertical entre aseguradora y prestadora, es lograr la coordinación entre diferentes disciplinas y escenarios de atención, y saber cómo se gestiona un modelo de atención virtuoso, es decir, aquel orientado a mantener la población sana y a brindarle atención oportuna y costo-efectiva cuando lo requiera. La EPS tiene que garantizar que cuando su afiliado se enferme, el proceso de atención será muy eficiente y de alta calidad; sin embargo, cuando en el sector prestador no existe esa capacidad de coordinar diferentes escenarios, disciplinas y estadios del proceso salud-enfermedad, la EPS se ve obligada a desarrollar por su cuenta la función de coordinación. La integración vertical también puede ser motivada cuando existen ineficiencias en el sector prestador, que éste no está dispuesto a disminuir. En esos casos, la EPS puede integrarse a la prestación, mejora el proceso y cuando logra la eficiencia se separa. Por ejemplo: IPS que generan hospitalizaciones innecesarias o muy prolongadas, o que entregan medicamentos costosos en vez de utilizar otros más costo-efectivos. Si hay un excesivo margen de utilidad debido a la regulación de los precios, el sector también se presta para la integración vertical. Quien tenga capital invierte, baja los costos de producción y obtiene una renta fabulosa. Por ejemplo: las aseguradoras pueden invertir en mega-laboratorios que reducen muchísimo los costos de producción debido a las grandes economías de escala logradas. Esto permite obtener grandes ganancias por la diferencia establecida con los precios regulados. Con respecto de la preocupación por el monopolio, Castaño considera que es incorrecto decir que la integración vertical crea monopolios, pues el usuario conserva su libertad de cambiarse a una EPS que no tenga su red prestadora integrada. Más información... ¿Conviene o no la integración vertical en el sistema de salud colombiano? Gran preocupación genera en los actores del sector salud la presencia y desarrollo de procesos de integración vertical en la cadena de producción de bienes y servicios de salud. Desde la creación del sistema de salud colombiano se promovió la separación de las diversas funciones en su interior, pero simultáneamente se dejó la puerta abierta para que los agentes pudiesen integrar funciones... Investigación del GES - “Estrategias de integración vertical en el sistema de salud colombiano” Esta investigación del Grupo de Economía de la Salud (GES) del Centro de Investigaciones Económicas (CIE) de la Universidad de Antioquia, se iniciaría en el primer semestre y dura ocho meses, por lo que en el segundo semestre se tendrán resultados y hallazgos preliminares... ¿Es el ISS ejemplo de integración vertical? Cuando se habla de Integración Vertical en salud, lo primero que algunos traen a discusión como ejemplo es el Instituto de Seguros Sociales (ISS). No obstante, expondré porqué el Instituto nunca ha sido un modelo que ilustre esta estrategia empresarial. Integración Vertical en salud - ¿Oportunismo o calidad? / Los riesgos / ¿Cuándo la integración vertical es peligrosa? Las leyes del mercado gobiernan desde la vigencia de la Ley 100 de 1993 el derecho a la salud, y a partir de estas normas todo se transformó, y no porque antes no existiese mercado, sino porque ahora el mercado se convierte en el todo. Y como es mercado, las pautas para maniobrar en él se rigen por las leyes de la economía, por alianzas estratégicas... Posibles soluciones a la integración vertical perversa / ¿Cuándo se presenta la integración vertical en salud? Crear un sistema de rendición de cuentas basado en indicadores de calidad técnica que haga que las aseguradoras o administradoras de planes de beneficios (EAPB) le demuestren a la sociedad cómo están utilizando los recursos que se les entregan. Así, el público podrá saber, por ejemplo, cuáles son las tasas de amputación o de pérdida de la visión en diabéticos, la proporción de hipertensos que termina en falla renal, la morbi-mortalidad en mujeres gestantes o neonatos... Consideraciones filosóficas / Integración vertical en salud: un “diablito” que causa amor o... ¿pavor? / Otras reflexiones acerca de integración vertical "Entiendo y juzgo la integración vertical como el poseer por parte de una Administradora de Planes de Beneficios de nuestro sistema, la casi totalidad de las instituciones prestadoras de servicios de salud, en todos sus niveles de complejidad, en una región de su influencia o en la totalidad de ellas, de tal manera que sus usuarios tienen pocas opciones de ser referidos a otras entidades prestadoras... La experiencia de Cataluña: Unidos y sin competencia desleal El médico Luis Fernando Giacometti Rojas, especializado en gestión de servicios de salud y doctor en economía, explicó a El Pulso, como representante legal y director de la oficina en Colombia del Consorcio Hospitalario de Cataluña, su experiencia y visión sobre la Integración Vertical, y ofrece sus recomendaciones sobre cómo podría aplicarse en el país. Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas - Siempre verticales contra la integración vertical Mantener una posición crítica, categórica y en abierta oposición frente al tema de la integración vertical en el sector salud, ha sido y será la postura de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, ACHC, tal y como lo afirma su Director General, el doctor Juan Carlos Giraldo Valencia: “Nuestro llamado siempre ha sido que se respeten los papeles puros de cada uno de los actores del sistema, la separación completa de funciones, que los aseguradores aseguren, que los prestadores prestan... Instituto de Ciencias de la Salud -CES- Libre elección ¿un derecho horizontal? El doctor José María Maya Mejía, rector del Instituto de Ciencias de la Salud -CES- asevera que la integración vertical es una estrategia de utilidad para un asegurador de riesgos en salud, dado que le permite tener control sobre la demanda de servicios, la oferta y los costos de las diferentes actividades, al tiempo que favorece la atención por niveles y permite un manejo más integrado de los problemas de salud de los asociados... Fundación Santa Fe - Integración vertical: talón de Aquiles de la Ley 100 Para el doctor Roberto Esguerra, Director de la Fundación Santa Fe, en Bogotá, el tema de la integración vertical se debe analizar bajo diferentes ópticas, toda vez que existen diferentes tipos de integración y no siempre se afectan los mismos niveles del sistema... “Autoridades deben asumir regulación efectiva de la integración vertical” Al ser consultada por el periódico El Pulso acerca del tema de integración vertical, la Exsuperintendente de Salud Inés Gómez de Vargas, presentó los siguientes puntos de vista: “La integración vertical entre las EPS y las IPS va contra la concepción teórica del modelo bajo el cual fue diseñado el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), y al introducirla se genera un alto riesgo de disfuncionalidad en su operación...