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| Salud pública
en el sistema de salud: En busca del
tiempo perdido |
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Es imposible soslayar el hecho de que la salud pública
en Colombia sufrió un poderoso remezón con la
implantación del Sistema General de Seguridad Social
en Salud -SGSSS-, y que los resultados poco favorables han
impelido a hacer ajustes sobre la marcha, cuyo norte hay que
revisar ahora que se respiran aires de reforma.
Y un referente de debate que hace mucho dejó de ser
tenido en cuenta por nuestros gobiernos son los organismos
multilaterales de la salud, en particular la Organización
Panamericana de la Salud, oficina regional de la Organización
Mundial de la Salud (OPS/OMS). Un excelente documento para
conocer más de esta relación es el libro “La
OPS y el Estado colombiano: Cien años de historia 1902-2002”,
auspiciado por la misma organización y desarrollado
por un grupo de investigadores en cabeza de los Drs. Mario
Hernández y Diana Obregón. Este artículo
hace un resumen libre de este tratado, al menos hasta el 2002,
y de una recopilación de documentos realizada por el
Dr. Saúl Franco con la Universidad Nacional de Colombia
denominado “Enfoques y dilemas contemporáneos
en salud pública”. |
Hitos
fundamentales
La segunda mitad de los setentas es crucial en el entendimiento
de lo que conocemos como salud pública en Colombia, sobre
todo por tres aspectos. Uno es el inicio de la visión
sistémica de la salud en el país, con la puesta
en marcha en 1975 del Sistema Nacional de Salud (SNS). Otro
es la consolidación de la integración funcional
en los hospitales con la agregación de los servicios
de salud pública. Y el tercero es la expedición
de la Ley 19 de 1979 o Ley Sanitaria Nacional que aún
está vigente, soportando el paso de un cuarto de siglo,
un cambio de Constitución y una profunda reforma del
modelo de salud.
Mientras tanto, en el contexto mundial, la Conferencia Internacional
de Atención Primaria en Salud de Alma Ata (1978), se
planteaba la gran meta de “Salud Para Todos en el Año
2000” (SPT-2000) y una estrategia global denominada Atención
Primaria en Salud (APS). Luego se sucederían varias conferencias
internacionales que destacarían el liderazgo de la OMS.
Las más importantes y reveladoras fueron la Primera Conferencia
Internacional sobre la Promoción de la Salud en Ottawa
(Canadá) en 1986 y la Declaración de Jakarta en
el marco de la Cuarta Conferencia en 1997.
Doble vía: OPS - Minsalud
El período que transcurre en este período podría
considerarse de doble vía. La OPS daba recomendaciones
pero igual recogía experiencias de un país que,
si bien tendía a simplificar la APS a un asunto de aplicar
medidas de bajo costo y alto impacto para la salud, también
tuvo aciertos innegables como los programas de vacunación
masiva que aún hoy soy un modelo a seguir en el mundo
y que fueron ideadas en el cuatrienio 1982-1986 en Colombia:
la canalización y las jornadas de vacunación.
También para destacar el control de la fiebre aftosa
y la concurrencia en la formación del personal sanitario,
y más para lamentar la fallida erradicación de
la malaria y la vacilante política ambiental.
“La década perdida”
La segunda mitad de los ochentas fueron avanzando en una transición
de la supremacía en la formulación de políticas
públicas en salud desde los organismos multilaterales
del sector (OPS/OMS) hacia los organismos multilaterales financieros
de crédito (Banco Mundial, Fondo Monetario Internacional),
firmemente decididos a impulsar la ortodoxia económica
neoliberal a los sectores sociales. Según ellos y basados
en la teoría neoclásica de la economía,
los bienes se clasifican en privados (los que se agotan en el
consumo individual y por tanto los individuos pagan por ellos)
y públicos (que son de consumo colectivo y generadores
de altas externalidades positivas, por lo que deben estar a
cargo del Estado, como la salud pública, en complemento
a lo que podríamos denominar “salud asistencial”
y que en nuestro país es asunto del aseguramiento). |
A partir de la
promulgación de la Ley 100 algo parecía
claro: La salud pública no existe
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Es bajo este paradigma
que el Banco Mundial (BM) presenta en 1987 el documento “Una
agenda para la Reforma”, basado en cuatro estrategias fundamentales:
cobro de aranceles a los usuarios, aseguramiento en el sector
salud, incorporar al sector privado y descentralización.
Ese es el modelo de equidad del documento “Invertir en
Salud” del BM de 1993, cuyo nombre eufemístico no
debe llamar a engaño, y que fue la doctrina predominante,
más no única para ser justos, que sirvió
para la promulgación de la Ley 100 de 1993, cuya armazón
denominaría el fallecido ex -ministro Londoño
como de “pluralismo estructurado”.
Por su parte, la profunda renovación sanitaria que correspondería
paralelamente a la reforma de salud se quedó en el limbo.
Un proyecto de Ley, de consenso, bastante prometedor como era
el S-156 de 1999 auspiciado por el gobierno y aprobado por el
Senado en el año 2000, fue hundido en último debate
a instancias de los poderosos industriales del país representados
en la ANDI. Triste episodio cuyas consecuencias pueden ser incalculables.
Cambio de liderazgo
A partir de la promulgación de la Ley 100 algo parecía
claro: La salud pública no existe. De hecho, la expresión
misma perdió popularidad y resonancia, ya que sugería
cierto tufillo anacrónico de viejos modelos. Se empieza
entonces a hablar de Plan de Atención Básica -PAB-,
como su reemplazo, pero sólo para las actividades colectivas
a cargo del Estado según aquélla concepción,
ya que las actividades individuales de salud pública
son abordadas por las ahora llamadas Empresas Administradoras
de Planes de Beneficios -EAPB- y se llaman Promoción
y Prevención -P y P-. La delimitación entre PAB
y P. y P. no es clara en muchos aspectos, lo cual ha hecho que
la gestión de la salud pública hoy sea necesariamente
desastrosa y desarticulada. |
Como una renovación
de la ya postergada política SPT-2000, para los nuevos
tiempos la OPS define las Funciones Esenciales de Salud
Pública, centradas, aunque no sin polémica,
en los servicios colectivos de salud, y que reviven el concepto
de la importancia de un fuerte “Estado Rector”.
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El mismo fenómeno
que ocurre en Colombia está presente en el resto del
mundo. A nivel global los efectos nocivos de este arquetipo
se manifestarían, por ejemplo, con la epidemia de cólera
en el Perú y el descontrolado aumento del VIH-sida en
los países más pobres. En Colombia entretanto,
sólo por mencionar algunos aspectos, se vieron caer los
antes envidiables indicadores de cobertura en vacunación
(problema que contribuyó a enfrentar el gobierno actual
con fuertes inversiones y rigurosa rectoría estatal al
estilo propuesto por la OPS), el decaimiento de la Autoridad
Sanitaria Nacional (ANS) que pasó de ser un ministerio
a ocupar menos de la mitad de otro (una evidente e inexplicable
involución que nos retrotrae hasta antes del Sistema
Nacional de Salud -SNS-), y la pérdida total de la noción
de salud ambiental a nivel local.
En el campo internacional, entretanto, la OPS/OMS viene haciendo
ajustes en busca de rescatar su liderazgo. Como una renovación
de la ya postergada política SPT-2000, para los nuevos
tiempos la OPS define las Funciones Esenciales de Salud Pública,
centradas, aunque no sin polémica, en los servicios colectivos
de salud, y que reviven el concepto de la importancia de un
fuerte “Estado Rector”.
Del 2002 para acá
En la profusa reglamentación de la Ley 100 aparecen continuamente
ajustes al subsistema de la salud pública que, generosamente,
han vuelto a incluir esta expresión casi prohibida dentro
del SGSSS desde el año anterior. Aún así,
ninguna rectificación ha servido para convencer a las
EAPB de los supuestos grandes beneficios financieros que obtendrían
al desarrollar lo que ahora se denominan “actividades de
demanda inducida y altas externalidades”, sustento filosófico
con el que se encargaron estas funciones de salud pública
al sector privado. No es difícil concluir, tras los informes
consolidados año por año de ejecución de
promoción y prevención en los regímenes
contributivo y subsidiado (que oscilan del 9 al 57%), que ese
tema no le interesa a los aseguradores. |
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Si la OPS revisó
su posición haciendo un cauteloso acercamiento a los
nuevos modelos de salud de la región, ¿no sería
tiempo de que el gobierno colombiano tome la iniciativa por
su parte de acudir por orientación a esta organización
a la que tanto le debe la salud pública nacional? Todo
está dado, y las oportunidades perdidas las cobra la
Providencia...
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Con todo, una grave situación en la
que pocos especialistas han parado mientes, es la “desintegración
funcional” de las funciones de salud pública a cargo
del Estado, antes a cargo de los hospitales como autoridad sanitaria
territorial, y ahora en manos de nadie. Esa es la razón
principal de que sean tan cuestionables los resultados de la
promoción y prevención a cargo de los municipios
según lo previsto por el artículo 46 de la Ley
715 de 2001 (llamado consuetudinariamente “artículo
Petro”) y reglamentado con el acuerdo 229 de 2002.  |
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El propósito de la propuesta
era aparentemente provechoso, buscando poner la salud pública
progresivamente en manos de los municipios del país.
Pero, por el contrario, la experiencia demuestra que los resultados
han resultado desastrosos, aunque no haya suficientes datos
consolidados oficiales dos años después de su
implementación.
Y ahora, ¿quién podrá ayudarnos? Porque
si nos atenemos a los malos antecedentes tanto de las EAPB como
de los entes territoriales, no parece haber esperanzas para
nuestra golpeada salud pública, pero hay que analizar
por sobre todo el contexto en el cual se implementa el Acuerdo
229: Las autoridades municipales de salud nunca han tenido funciones
de salud pública específicas (recordemos que nacieron
con el sistema y que antes esta labor estaba en cabeza de los
hospitales) y por ende han delegado el PAB y consecuentemente
P. y P. a las ahora llamadas Empresas Sociales del Estado (ESE).
Pero la misma crisis de la red pública ha hecho que estas
entidades se conviertan en un pozo sin fondo de los recursos
municipales, que pasan directamente a ser gastos de funcionamiento
y como tal se diluyen sin obtener una ejecución de las
actividades contratadas. Y por cierto, no es mejor el destino
de estos fondos cuando son ejecutados por ONG de papel conformadas
para pagar favores políticos.
¿Y entonces qué?
En general todo el gremio, el legislativo y hasta el mismo gobierno,
son conscientes de que la salud pública en Colombia sufrió
un descalabro con el SGSSS, y ante tan grave problemática
propuestas no faltan. Y en medio de la oleada de proyectos de
ley para reformar la reforma, habría que mirar qué
papel juega ésta allí.
Lo primero que llama la atención es lo bien posicionada
que está entre los proyectos de ley radicados en el Senado
la propuesta de Iván Jaramillo (1999) relacionada con
clasificar la salud pública en colectiva e individual,
un refundido de los conceptos de PAB y P. y P., planteamiento
mercantilista, incoherente desde la salud pública como
se ha entendido en la academia, y que en el fondo lo que hace
es subordinar la salubridad a los criterios inherentes al aseguramiento.
Este paradigma, presente en el proyecto que el gobierno pretende
implantar a ultranza, reitera el error que tanto costó
al país con el SGSSS.
Cabe entonces la pregunta: Si la OPS revisó su posición
haciendo un cauteloso acercamiento a los nuevos modelos de salud
de la región, ¿no sería tiempo de que el
gobierno colombiano tome la iniciativa por su parte de acudir
por orientación a esta organización a la que tanto
le debe la salud pública nacional? Todo está dado,
y las oportunidades perdidas las cobra la Providencia... |
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