| Teniendo
en cuenta que dentro de las funciones de salud pública,
el Plan de Atención Básica (PAB) como responsabilidad
gubernamental cumplió ya más de 10 años
de formulación (a partir de la Ley 100 de 1993), el Ministerio
de la Protección Social designó al Centro de Proyectos
para el Desarrollo -CENDEX- de la Pontificia Universidad Javeriana,
para el análisis y definición de elementos de
ajuste del PAB, el cual permitiera mejorar la eficiencia y eficacia
del actuar estatal. El proyecto, denominado “Costo-efectividad
y elegibilidad de las intervenciones del PAB”, tuvo como
propósito final el promover tanto la mejor inversión
de recursos escasos, como fomentar la implementación
de intervenciones de comprobada efectividad que se reflejen
finalmente en la mejoría de las condiciones de salud
de la población, responsabilidad a cargo del Estado
El PAB es un paquete de
servicios que incluye servicios colectivos y algunos servicios
individuales de salud pública y saneamiento ambiental,
los cuales se dirigen a toda la población y complementan
los servicios prestados por las aseguradoras (ARS y EPS) en
los Planes Obligatorios de Salud -POS- para los afiliados
al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). El
PAB está constituido por las intervenciones que se
dirigen directamente a la colectividad o aquellas que se orientan
a los individuos pero tienen altas externalidades, tales como
la información pública; la educación
y fomento de la salud; el control del consumo de tabaco, alcohol
y sustancias psicoactivas; la complementación nutricional
y planificación familiar; la desparasitación
escolar; el control de vectores y las campañas nacionales
de vacunación, prevención, detección
precoz y control de las enfermedades transmisibles.
Panorama
Dentro de la problemática del PAB se ha identificado:
(1) Se invierte una cantidad importante de recursos estatales;
por ejemplo, para el año 2003 se destinaron aproximadamente
$339.000 millones de los recursos del Sistema General de Participaciones
-SGP- para salud pública; (2) No existen análisis
previos que determinen si las intervenciones en las que se
invierten esa suma importante de recursos se justifican socialmente
y en términos de la relación costo-efectividad
(entendido como la obtención de los mejores beneficios
posibles con los menores costos); (3) Aunque existe reglamentación
e importante desarrollo normativo para este paquete de servicios,
la priorización de intervenciones a desarrollar se
caracteriza por la definición de líneas muy
amplias de acción, con especificación de algunas
actividades asociadas a patologías, las cuales pueden
no ser coherentes con la especificidad del perfil de salud
de la población colombiana; (4) En la implementación
del PAB se encuentra que generalmente los operadores son las
Empresas Sociales del Estado (ESE), las cuales reciben un
monto muy relevante de los recursos destinados al PAB con
lineamientos no específicos y escaso monitoreo del
desempeño final; (5) En la operación persiste
la utilización de modelos de atención tradicionales
intramurales, para los cuales existe evidencia de limitada
cobertura y efectividad final. Se destina también una
amplia porción de los recursos PAB al desarrollo de
talleres educativos, por lo cual surge la pregunta de qué
otras estrategias pueden ser implementadas.
Análisis
Dentro de este contexto, el CENDEX desarrolló un análisis
en cuatro componentes: (1) Revisión de la efectividad
de las intervenciones, procedimientos y actividades de prevención
y promoción del PAB, (2) Elegibilidad de esas intervenciones,
(3) Análisis de costos y (4) Evaluación financiera
y de costos de un paquete mínimo de intervenciones
del PAB.
El análisis de efectividad incluyó una revisión,
con la técnica de metanálisis, de la efectividad
reportada en estudios en diferentes poblaciones y compilación
de un listado de intervenciones de comprobada efectividad.
Paralelamente se analizó el perfil de mortalidad del
país y se calcularon AVISAS (Años de Vida Saludable)
para la carga de enfermedad poblacional. El componente de
elegibilidad consideró la complementariedad de las
intervenciones del PAB con las acciones del POS para el régimen
subsidiado y contributivo, y mediante un consenso de expertos
determinó las preferencias sociales sobre un listado
mínimo de intervenciones para el PAB.
El estudio de costos incluyó la definición y
estandarización de las actividades que deben realizarse
desde cada intervención, y su competencia desde la
salud pública. Se realizaron búsquedas de información
en diferentes entes territoriales con el fin de estudiar “Casos”
específicos de las intervenciones seccionadas que actualmente
se estuvieran ejecutando, o de estudios de la base de datos
Cochrane, los cuales fueron el fundamento para la asignación
de recursos físicos, humanos, y financieros a cada
actividad, y finalmente se estimó el costo de cada
intervención. La evaluación financiera determinó
diferentes escenarios de la factibilidad, a partir de los
recursos económicos disponibles, de incorporar al PAB
las actividades, procedimientos e intervenciones de prevención
y promoción más costo-efectivas.
Finalmente, el estudio define una propuesta de un listado
mínimo de intervenciones costo-efectivas para el PAB
(véase la tabla siguiente)
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Este listado de actividades
se clasifica en dos grupos. En el primero se incluyen las denominadas
colectivas, estas son: Fortificación con vitamina A y
Zinc, Promoción de la lactancia materna, Educación
a trabajadores sexuales, Doblar el máximo impuesto de
importación al tabaco, Desinfección de agua en
los puntos de uso para consumo humano y Programa nacional de
pautas de televisión para el grupo de intervenciones
de nutrición. Este grupo se prestaría a la totalidad
de la población y contiene actividades complementarias
a las acciones del Plan Obligatorio de Salud (POS) del régimen
contributivo y el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S),
en la provisión de servicios para las enfermedades más
relevantes por el perfil epidemiológico.
En el segundo grupo se encuentran las actividades individuales
de alta externalidad, como son Suplementación con vitamina
A y Zinc dos veces al año, Terapia VIH antirretroviral,
Suplementación con hierro durante el embarazo y uso de
toldillos y fumigación intradomiciliar. El segundo grupo
es complementario con el POS y el POS-S, al proveer servicios
individuales priorizados para población no asegurada,
ni cubierta por los anteriores planes.
El estudio concluye que ante la existencia de recursos limitados,
es necesario priorizar en las enfermedades más representativas
de la población, con intervenciones de comprobada efectividad,
las cuales pueden ser consolidadas en un paquete mínimo
de actividades para el PAB, tal como se presentó en la
tabla anterior 6 |
