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El actual sistema de salud colombiano ha traído sin
duda alguna cambios importantes en el modelo de atención
en salud y de la mano de esos cambios han venido ocurriendo
tanto cosas positivas como negativas. Dentro de las cosas
positivas pueden resaltarse hechos como el incremento de las
coberturas de aseguramiento, la implantación de modelos
de gestión en salud, el incremento de los recursos
para el sector salud, el desarrollo de un modelo de atención
con principios de universalidad, integralidad, eficiencia
y participación, el desarrollo empresarial del sector,
la disminución de costos por economías de escala,
la coparticipación del Estado, ciudadanos y sector
privado en la financiación de la salud, la instauración
de un mercado de salud y otras tantas más.
Nadie puede negar que la reforma de salud ha traído
cosas buenas y aspectos positivos, pero será de algunos
de los procesos negativos en la organización del mercado
de salud que me ocuparé en este breve artículo
y del inocultable impacto que en los Prestadores de Servicios
de Salud tienen.
Riesgos para las IPS
La Ley 100 ha generado vertiginosos cambios en los procesos
y estructuras gerenciales de las Instituciones Prestadores
de Servicios de Salud, y así como para muchas de ellas
el proceso ha sido positivo, para otras esa carrera por sobrevivir
en el nuevo mercado las ha colocado ante el riesgo de deteriorar
sus estándares de calidad, de ceder porciones claves
de su actividad empresarial, de comprometer su futuro por
un exiguo y efímero flujo de caja, de sacrificar su
actividad gremial por las enormes presiones financieras y
de resultados, entre otras. El resultado preocupa, pues se
hace evidente que la gran mayoría de los centros de
atención médico-hospitalaria del país
no pueden hoy hacer una adecuada reposición tecnológica,
ni incrementar su capital científico, ni crecer económicamente,
e incluso algunos han llegado a perder su autonomía;
la pérdida de su capacidad de negociación se
ha ido acentuando paulatinamente frente a las condiciones
que les imponen terceros, viéndose abocados a perder
los réditos del valor del dinero en el tiempo y al
impacto enorme que sobre ellos tienen los prolongados períodos
de cartera vencida que se les adeuda; la urgencia de recursos
aunada al a veces incompleto costeo de sus servicios, impele
a muchos a contratar en condiciones de alto riesgo financiero,
lo que por supuesto no les posibilita crecer o permanecer
vigentes en un medio en el cual el uso del conocimiento y
de la tecnología es intensivo. Infortunadamente se
ha creado un círculo vicioso en el que la lucha por
una porción de mercado ahoga a las IPS y las enfrenta.
La prestación de servicios de salud se ha venido condicionando
por el manual del ISS, el cual se ha convertido en el referente
obligado a pesar de venir perdiendo actualidad tarifaria y
afectar cada vez más al prestador. Por tanto, la pérdida
de estándares de calidad en la prestación del
servicio ante unas tarifas que no compensan su costo, se convierte
en un problema que es importante analizar; igualmente, los
usuarios poco conocen del tema y escasamente pueden reaccionar
ante la imposibilidad de la libre escogencia que se les presenta.
Se observa que los requisitos del manual del ISS y las condiciones
del POS tienden a extenderse a otros planes de atención
médica particular diferente, lo que agrega mayores
dificultades financieras a los prestadores. Para colmo de
males, el mercado no pareciera saber -o aceptar- la diferencia
que existe entre IPS con complejos niveles de atención
y calidad, y aquellas de condiciones inferiores, pues a la
hora de contratar, su referente obligado son las tarifas que
ofrecen las segundas. En innumerables ocasiones he escuchado
el término POStitución a varios dirigentes importantes
del sector salud, definiéndolo como "la tendencia
restrictiva y generalizada dentro del sector salud, que utilizando
inadecuadamente los principios y objetivos de la Ley 100,
los invierte destruyendo valor, generando desequilibrio de
las fuerzas del mercado y limitando las condiciones de servicio
al usuario".
Contratación
entre no iguales
La contratación para la prestación de servicios
de salud dentro del SGSSS se ha convertido en un verdadero
galimatías porque ésta se hace entre actores
muy desiguales, reflejándose esa desigualdad en la
relación contractual, fundamentalmente porque en casos
de un eventual incumplimiento hacia el prestador, éste
escasamente podría reaccionar ante el solo riesgo que
le sea retirada la población asignada. Adicionalmente,
se han venido haciendo populares los contratos de capitación,
en los cuales además de prestar los servicios de salud,
se están adquiriendo responsabilidades de aseguramiento
que este tipo de instituciones no están en capacidad
de soportar, profundizando aún más su delicada
situación.
Los procesos de auditoría que se hacen a las IPS están
enfocados fundamentalmente a auditoría de cuentas,
pues los auditores rara vez son "pares" del profesional
que auditan. Además, las denominadas "auditorías
en caliente" no permiten una facturación rápida
y se convierte en un período muerto para la IPS; finalmente,
los pagos por los procedimientos, además de cargar
con las limitaciones previas de las tarifas y con períodos
muertos de facturación, cargan con posteriores, largos
y engorrosos procesos administrativos de calificación
de facturas y glosas a $0.00 de interés. En medio de
esta desoladora situación, son pocos los compradores
públicos o privados de servicios de salud que sobresalen
por manejar fluidos procesos de contratación, calificación
y pago de sus obligaciones con los prestadores.
Ante las dificultades que el mercado ofrece, existe la tentación
de vender porciones de la actividad de una Institución
Prestadora de Servicios de Salud para mantener sus puertas
abiertas; este es un riesgo que sus directivas deben evaluar
con sumo cuidado, pues los servicios de laboratorio, ayudas
diagnósticas, consulta y procedimientos de especialistas,
urgencias, áreas de hospitalización y cirugía,
suministro de insumos y medicamentos hospitalarios, son parte
vital de su negocio y no tener control sobre ellos es desarticular
la integridad y la viabilidad de la IPS. La pregunta es: si
se desarticula y prescinde de la razón de ser de una
empresa... ¿qué clase de empresa es la que se
tendrá en un mediato futuro?
También pierde
el recurso humano
Amparado en el individualismo de los profesionales de la salud,
el mercado viene influyendo en su condición económica,
social, técnico-científica y profesional, tal
como lo demuestran los recientes estudios del BID-Apoyo a
la Reforma realizados por las Universidades de Antioquia y
Javeriana, confirmando la tendencia negativa que ya mostraban
los primeros estudios de Roselly en este tema hace unos años.
Su escasa capacidad gremial, su antigua condición de
"profesionales liberales" y la apremiante necesidad
económica, no les ha permitido ver que requieren de
un salario digno, que necesitan capacitación permanente
y que tienen un papel muy importante dentro de nuestra sociedad.
Así vienen pasando a vender sus servicios sin importar
mucho las condiciones que se les presenten, perdiendo casi
por completo su condición de liberalidad. Como se dice
en algunos círculos sociales, los profesionales de
la salud se han venido a menos siendo pocos los que no están
afectados por esta situación. Además, debido
a la disminución de sus ingresos y a lo limitado de
sus posibilidades económicas, su capacidad para hacer
libre empresa se viene perdiendo; recordemos que el sector
de la salud era uno de los pocos sectores en los que había
una relativa buena distribución de la riqueza, que
ahora se está concentrando.
Empresas y mercado
para revisar
De manera que existen elementos de juicio que obligan a revisar
cuidadosamente la situación de la empresa dedicada
a prestar servicios de salud y las condiciones actuales del
mercado. No hacerlo así es colocar en riesgo un patrimonio
que le ha costado mucho al país y que le ha prestado
un invaluable servicio. En alguna ocasión previa he
insistido en que cuando se cierra una Institución Prestadora
de Servicios de Salud, no solo existe una pérdida de
carácter económico, sino que además se
pierde un largo proceso técnico, científico
y social que ha tardado años en construirse.
Un mercado regulado como el de salud, implica el necesario
y estrecho monitoreo del Estado para mantenerlo en orden;
en cuanto a los Prestadores de Servicios de Salud se refiere,
un mercado no solo se regula por el factor precio, sino que
elementos como la calidad, la creatividad, el valor agregado,
el autocontrol, la agremiación, la disciplina y el
sentido común, hacen parte fundamental de su consolidación
y equilibrio.
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