 |
|
|
 |
|
|
 |
|
Para aumentar la cobertura mediante recursos propios con
participación del nivel nacional, los subsidios parciales
son una de las medidas que está considerando aplicar
en la capital antioqueña el nuevo Secretario de Salud
de Medellín, Elías Román Castaño
Pineda. Este médico abogado en diálogo con El
Pulso afirmó: "Estamos analizando la posibilidad
de establecer un mecanismo viable para ampliar la cobertura
en la ciudad de Medellín, y no es sólo cuestión
de presupuesto, también se requiere una implementación
óptima de los procesos que lleguemos a acordar. El
desafío es empezar a aplicarlos en la próxima
vigencia fiscal".
La diferencia con la experiencia de subsidios parciales en
la ciudad de Pasto, es que el doctor Castaño quiere
crear un novedoso sistema de subsidio parcial para el primer
nivel de atención, que es la verdadera competencia
del municipio, y para ello está buscando consenso entre
los expertos en el tema.
En relación con el tema de la población vinculada,
el doctor Castaño también resolvió hace
apenas unos días, junto con el Comité Técnico
de su despacho, que es mucho más conveniente para la
ciudad, capitar a la población vinculada para que reciba
el plan de beneficios del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado
(POSS), y no seguir pagando por evento cada una de las atenciones
de actual plan de beneficios que es mucho más amplio,
logrando de paso evitar que la red de servicios induzca de
la oferta, compartiendo el riesgo con ellos. Quedarían
así libres unos recursos para cubrir los servicios
de salud del primer nivel a más vinculados y se ajustaría
el presupuesto para todo el año.
Se necesita ampliar cobertura
No cabe duda después de haber revisado intensivamente
durante los últimos años los logros y errores
del actual sistema de salud en Colombia, que la mayor conquista
del modelo ha sido la ampliación de la cobertura. En
1992, justo antes de la aprobación de la Ley 100 de
1993, la población protegida por el sistema de salud
era un 24% del total, apenas por encima de países como
Nicaragua o Haití, entre los latinoamericanos. Hoy
la cobertura del sistema alcanza el 51,4%, más del
doble de hace una década, sin duda un logro destacable,
pero muy distante del propósito de cobertura universal
para el 2001 que se proponía al promulgarse la citada
ley. Lo cierto es que subsiste la preocupación por
el estancamiento en el aumento de la cobertura en salud durante
los últimos dos o tres años, y realmente, no
puede decirse que el problema sea íntegramente por
falta de asignación de recursos; según algunos
informes hay muchas versiones distintas al respecto el sistema
de salud en Colombia representa del 4,1 al 4,5% del PIB, una
cifra bastante aceptable para América Latina.
|
|
|
El
gráfico 1 es un ideograma planteado por el doctor Francisco
de Paula Gómez, representante de los grandes empleadores
(ANDI) ante el CNSSS. Consiste en una pirámide poblacional
según niveles de pobreza, en la que se puede visualizar
el comportamiento aproximado de la distribución en la
afiliación al sistema. Resalta la denominación
de Población Sándwich, expresión propuesta
por los estudiosos del tema, y que se refiere a aquellas personas
que no tienen el poder adquisitivo para afiliarse a través
del régimen contributivo, al menos de manera plena, pero
tampoco alcanzan a ser tenidos en cuenta por el Estado para
ser inscritos en el régimen subsidiado.
La Ley 715 de 2001 denomina "Población Pobre Vulnerable
Identificada sin Subsidio", a quienes antes se identificaban
como "Población Vinculada"; se calcula que
son entre 8 y 10 millones de personas, según el doctor.
Gómez. Para efectos prácticos, en este artículo
se seguirá empleando la expresión de "vinculados",
aún muy arraigada, a la vez que se denominará
Población Sándwich a la totalidad de la población
no afiliada, esté o no identificada por la encuesta Sisben.
Realmente, "los que se consideran con limitaciones para
pertenecer al régimen contributivo son entre 20 y 24
millones de personas", según el doctor Jairo Humberto
Restrepo Zea del Centro de Investigaciones Económicas
de la Universidad de Antioquia -CIE-.
Qué son los subsidios parciales
El tema de subsidios parciales surge por dos motivos: El primero
es la preocupación por el destino de la Población
Sándwich. El segundo motivo es lo que da su sentido al
tema y es el conflicto financiero entre los principios de Cobertura
(número de afiliados al sistema) y la Integralidad del
Plan de Beneficios. Es evidente que por mucho que parezca deseable,
el Estado no puede proveer un plan infinito de servicios de
salud a toda la población y eso es lo que hace surgir
el Plan Obligatorio de Salud -POS-. Pero hoy, con los altísimos
niveles de personas que no están afiliadas al sistema
y que no alcanzan a ser atendidas por el régimen subsidiado,
y ante la necesidad inaplazable de acercarse a niveles de cobertura
universal, surge la opción de, o bien limitar aún
más el POS o bien subsidiar el aporte y crear un sistema
de subsidio parcial para unas poblaciones específicas.
Con todo y esto, el tema de los subsidios parciales no es del
todo nuevo, como señala el Doctor Restrepo de la Universidad
de Antioquia: "El artículo 211 de la Ley 100 (se
refiere a) "una cotización subsidiada, total o parcialmente,
con recursos fiscales o de solidaridad" y el artículo
213 establece que el subsidio "podrá ser una proporción
variable de la Unidad de Pago por Capitación", y
"se establecerá según la capacidad económica
de las personas".
Experiencias en Subsidios Parciales
En los recuadros 1 y 2 se explica en qué consiste el
modelo de subsidios parciales en algunas ciudades donde se ha
profundizado en el tema. Todavía están por presentarse
los primeros informes consolidados del proyecto de Pasto, ciudad
pionera en el tema, mientras otras capitales apenas vislumbran
adoptar el modelo. Entretanto, las diferentes propuestas dejan
ver sus bondades y fallas. El periódico El Pulso hará
seguimiento de la evolución de este tipo de procesos
en todas los entes territoriales que lo desarrollen.
No todo es color de rosa
La misma novedad del tema de subsidios parciales puede hacerlo
parecer una panacea para el problema de la cobertura en el país.
Pero mientras se empiezan a confrontar los obstáculos
que ofrece la aplicación de los diferentes modelos, es
positivo ir analizando las dificultades que ya algunos vislumbran.
Una de las mayores preocupaciones sobre las posibles implicaciones
de la implantación de los subsidios parciales, es la
aparición de múltiples subsistemas de atención
en salud con diferentes enfoques y planes de beneficios. Al
respecto, el Doctor Jairo Humberto. Restrepo anota que "lo
más adecuado debe apuntar a que se mantengan los principios
del sistema general y que éste opere como un sistema
verdaderamente integrado". También, el doctor José
Fernando Arias, Subdirector de Salud de la Dirección
de Desarrollo Social del Departamento Nacional de Planeación
-DNP-, se muestra en desacuerdo con tanta multiplicidad: "Se
haría una segmentación adicional del mercado y
el sistema tiene que ser muy coherente en función de
lograr la cobertura universal". Al respecto, el Doctor
Francisco de Paula Gómez de la Andi no piensa igual:
"Colombia además de ser un país de regiones
es un país de condiciones y es muy difícil con
una sola estrategia abarcar a personas de un estrato 4, por
ejemplo, y otra que vive en condiciones de informalidad".
Con relación a las implicaciones a más largo plazo
de la implantación de este paradigma, el Doctor. Restrepo
opina que "en el nuevo gobierno (...) tal vez lo que se
esté pensando apunte a un recorte en los planes de beneficios.
Creo que el tema se complica desde la perspectiva del derecho
a la salud y, más aún, teniendo en cuenta los
derechos que ha adquirido la población beneficiaria hasta
el momento y ciertas consideraciones que pueden hacerse acerca
de la equidad horizontal. Lo más adecuado, responsable,
sensato y acaso menos costoso, sea la universalización
de un plan de beneficios para todas las personas". |
|
Recuadro 1
|
|
San Juan de Pasto
a la vanguardia en subsidios parciales
|
El
doctor Eduardo Alvarado, alcalde de la ciudad de Pasto, es médico
salubrista y líder en gestión social y comunitaria.
No es casualidad entonces que haya sido esta ciudad la primera
en dar el salto en el tema de los subsidios parciales.
La propuesta de Pasto es esencialmente distinta a las demás,
puesto que no incluye cofinanciación. Según el
mismo doctor Alvarado, es preferible dar una especie de POS
restringido a los destinatarios del subsidio parcial, ya que
la cofinanciación conlleva dos dificultades: una es que
el beneficiario del subsidio no tenga en definitiva los recursos
ni siquiera para cubrir la parte que le corresponde. Lo segundo
que sería aún peor es que ya sea por incapacidad
de pago o por negligencia, el beneficiario no acuda a afiliarse
y dar su parte más que cuando tenga la necesidad de un
servicio de alto costo y ello sería desastroso para el
sistema.
Pero la cofinanciación no es la única diferencia
entre Pasto y los demás, ya que allí se está
intentando aumentar la cobertura del régimen subsidiado
limitando el POS. El Alcalde propone más bien "subsidiar
el POS" (y lo distingue de las propuestas de cofinanciación
a las que denomina "subsidio a la UPC") y brindar
a los beneficiarios atención únicamente en eventos
de alto costo. Este denominado "POS parcial" se ha
presupuestado en un 36% de la UPC. Para el doctor Darío
Martínez, uno de los impulsores del proyecto y quien
se desempeña actualmente como gerente de Cóndor
EPS (empresa de economía mixta cuyo socio mayoritario
es la Alcaldía de Pasto), resulta claro que en lo relacionado
con actividades del primer nivel de complejidad, el paciente
puede financiarse más fácilmente sus necesidades,
pero cuando aparece una enfermedad de alto costo, le toca hasta
"vender la casa, si es que la tiene", para recuperar
su estado de salud.
A la doctora Olga Benavides de Ocampo, Directora Municipal de
Seguridad Social de Pasto, le ha tocado la difícil labor
de operativizar el proyecto, consistente en prestar el plan
de beneficios durante un año a 30.000 pastusos “pobres”,
rigurosamente clasificados de acuerdo con la encuesta Sisben,
justo por encima de las familias que ya están afiliadas
al régimen subsidiado, e ir sacando conclusiones a modo
de proyecto piloto para el país. El Fosyga está
comprometido en participar con un 50% del valor del proyecto
de investigación que asciende a unos $1.100 millones.
Tras una etapa de registro y una sensibilización muy
intensa y detallada, los usuarios fueron carnetizados y empezaron
a recibir los beneficios el pasado 10 de agosto. Los resultados
de la primera etapa de la investigación están
por ser publicados. |
| |
|
Recuadro 2
|
|
Santa Fe de Bogotá: A subsidiar trabajadores
independientes
|
|
El doctor José Fernando Cardona, Secretario de Salud
de Bogotá, tiene una visión más cercana
a los subsidios parciales con los demás especialistas:
"Nosotros consideramos que los subsidios parciales deben
ser utilizados para que las personas puedan acceder al régimen
contributivo". El doctor. Cardona nos explica que en
su propuesta, "una persona cotizaría el 12% de
salario y medio y la Secretaría subsidiaría
lo que le falta para una afiliación como independiente,
el 12% de medio salario mínimo. Se afiliarían
únicamente grupos laborales: hemos identificado a los
vendedores en las plazas de mercado, los coteros, las modistas
que trabajan en su casa y son cabezas de familia, los pequeños
tenderos, en fin, una cantidad de poblaciones específicas
que cuentan con algunos ingresos y a quienes podemos apoyar
para afiliarse contribuyendo".
Aunque no existen aún fechas concretas y los mecanismos
de subsidio están apenas discutiéndose, el proyecto
de Bogotá tiene importantes avances: "Se han dispuesto
$2.000 millones para ayudar a afiliar al sistema alrededor
de 9.000 familias", anota el Secretario de Salud Distrital.
|
|
| |
|
