S i bien la salud no ocupó los primeros lugares en la discusión de la contienda electoral, como se esperaba, algunas propuestas presentadas fueron ampliamente discutidas, y ahora, cuando Iván Duque es el nuevo presidente del país, y ha sido nombrado Juan Pablo Uribe como ministro del ramo, se comienzan a conocer las que serían las líneas de acción para los próximos cuatro años.

Inicialmente, el presidente Duque, en su programa de gobierno, reconoce importantes avances alcanzados con la implementación de la ley 100, destaca su solidaridad, la cercanía actual con la cobertura universal, la amplitud de los planes de beneficios para los regímenes subsidiado y contributivo, y la buena protección financiera que las familias tienen ante gastos catastróficos derivados de servicios de salud. Igualmente señala como importante la reducción de las brechas de inequidad y las mejores condiciones de salud de la población según los indicadores de morbimortalidad reportados por el Ministerio de Salud y Protección Social.

Estos logros los ampara el nuevo gobierno en algunas cifras oficiales. En acceso, por ejemplo, en 2014 el 78,6% de la población afiliada utilizó cualquier servicio de salud siendo los menores de 5 años, las mujeres entre 19 y 44 años y mayores de 75 quienes más los usaron; el gasto de bolsillo disminuyó de cerca al 40% del gasto total a comienzos de los noventa al 15% en 2014, por debajo de los niveles de América Latina (32%) y del mundo (18%); la afiliación en el 20% más pobre de la población pasó del 4,3% en 1993 a 99% en 2016 y la afiliación en las zonas rurales pasó de 6,6% en 1993 a 95% en 2016; la mortalidad general pasó de 7,4 por 1.000 habitantes en los años 90 a 4,4 en 2014, mientras la mortalidad infantil disminuyó de 29 muertes por cada 1.000 nacidos vivos en 1990 a 15 en el 2015.

Otros indicadores resaltados como positivos incluyen a la mortalidad materna la cual se redujo de 104,9 por cada 100 mil nacidos vivos en 2000 a 53,7 en el 2014. Un mayor uso de servicios relacionados con salud reproductiva, donde el número de mujeres con al menos cuatro controles prenatales pasó de 70% en 1990 a 90% en 2010 y en la población más pobre pasó de 41% en 1990 a 86% en 2010. Asimismo el control posnatal pasó de 46% en 1995 a 63,9% en 2005 y en el área rural se aumentó de 29,7% a 49,8%. Una cifra adicional muestra que en 2016 el número de atenciones, incluyendo medicamentos, procedimientos y dispositivos, a cargo de la UPC, estuvieron cerca de los 475 millones en el régimen contributivo y 306 millones en subsidiado, mostrando un incremento aumentaron del 48% y 278%, respectivamente frente a 2010.

Problemas a resolver

Pese a los logros, el nuevo gobierno reconoce que existen dificultades por resolver y donde se debería centrar el accionar del cuatrienio. Algunas de ellas son; se tiene un modelo centrado en atender la enfermedad. Existen barreras de acceso por falta de especialistas, infraestructura y tecnología adecuada. Hay solo 1,7 camas hospitalarias por cada mil habitantes cuando el parámetro de la OCDE es de 4,7. Servicios desarticulados entre actores. Hay más afiliados en el régimen subsidiado que en el contributivo (de 46,8 millones de afiliados: 48,1% en el subsidiado vs. 47,1% en el contributivo). El sistema no paga por resultados sino por número de usuarios. No existen modelos regionalizados. Se presenta deterioro en los indicadores de salud en algunas regiones (mortalidad, morbilidad, malnutrición). Hay inequidad en la atención y la oportunidad entre el área rural y la urbana, y entre afiliados del régimen subsidiado y el régimen contributivo.

En cuanto a la rectoría del sistema el nuevo gobierno considera que no hay confianza entre actores, hay una alta percepción de politiquería y corrupción, la vigilancia y control es inadecuada. No existe una visión conjunta de salud ni un verdadero control social. Falta cohesión entre actores y agentes. Deficiencia en gestión y control territorial. Las condiciones del talento humano en salud también han sido miradas y las conclusiones esenciales son: no hay un reconocimiento adecuado a un gran número de profesionales. Exístela percepción de abandono por parte de los profesionales, faltan cupos para la formación de especialistas. No se percibe apoyo del gobierno para procesos de formación. Médicos residentes sin reconocimiento económico.

El listado de dificultades señalado en el plan de gobierno de Iván Duque es amplio e incluye temas diversos a los cuales se les deberá encontrar solución. Frente al sistema de información se resalta la inexistencia de uno que sea único, además, no existe interoperabilidad entre los actuales sistemas de información financiera y asistencial, seguimos sin una historia clínica única y electrónica, aún no se utiliza el BIG DATA para la gestión del riesgo, y la información no es abierta, clara y transparente, pero si disímil y precaria. En cuanto a la vigilancia y control, se reconoce que la Superintendencia Nacional de Salud está desprestigiada, hay excesiva tolerancia al incumplimiento de la ley, inexistencia de sanciones ejemplarizantes a corruptos, se tiene un sistema permeado por la politiquería y con excesiva cadena de intermediarios sin control. De lo anterior se desprende que el diagnóstico señale que haya fallas en la regulación, abusos desmedidos en la integración vertical, permisividad incontrolada en el flujo de los recursos, actores que incumplen los requisitos mínimos y sin sanciones, e incluso evasión y elusión y una red pública dominada y dirigida por políticos con cero meritocracia en la selección de las gerencias de la E.S.E.

Otra crítica señala la excesiva centralización de la Supersalud lo que impide acciones audaces en las regiones. Considera que el Régimen subsidiado está permeado por politiquería. Una Superintendencia Financiera sin funciones de control, inspección y vigilancia a las EPS. Carteles de la salud sin sanciones ejemplarizantes.

Uno de los temas que más expectativas despierta frente al nuevo gobierno es cómo garantizar la sostenibilidad financiera, frente a esto el diagnóstico es el siguiente. El gasto en salud de Colombia asciende a 7,2% del PIB (5,4% público y 1,8% privado), mientras que a nivel mundial y Estados Unidos es de 9,9% y 17,1%, respectivamente, donde se usan más de $42 billones para aseguramiento en salud y la atención individual. Los recobros de EPS son elevados: $5 billones en régimen contributivo; y más de $700 mil millones en régimen subsidiado, mientras que hay solo $1,3 billones destinados para salud pública, prevención y promoción. Existe una cuantiosa deuda no coincidente entre los actores.

Objetivos y tareas para cuatro años

Tres son las grandes metas en salud del gobierno Duque, tener personas más saludables, ciudadanos más satisfechos con una atención de calidad, oportuna y sin barreras, y menores costos privilegiando la atención primaria con enfoque de prevención y promoción. Para lograrlo los objetivos sobre los que se trabajará son: un sistema centrado y enfocado en las personas, un modelo basado en la salud y no en la enfermedad, una adecuada gestión de los riesgos en salud, un sistema confiable con oportunidad, calidad y eficiencia, y una creación de valor que no puede ser económica como ha sido hasta ahora, en beneficio de EPS, farmacéuticas, clínicas y hospitales, sino para los ciudadanos.

Para lograr lo anterior se propone: basar el modelo en la promoción y la prevención, y no en la atención de la enfermedad. Adelantar un Plan Maestro de Equipamiento. Definir necesidades de recurso humano especializado. Poner en marcha modelos con criterios epidemiológicos territoriales a través de redes integrales, articulados con servicios y recursos de otros sectores (educación, servicios públicos, vivienda, transporte, etc.). Se tendrán hospitales móviles en zonas dispersas. Un paquete de beneficios tributarios a quienes refuercen la infraestructura hospitalaria y de servicios en la Colombia rural, estímulos para las alianzas público-privadas (APP) para mejorar infraestructura rural y urbana. Aprovechamiento de nuevas tecnologías (drones para llevar medicinas), telemedicina, y promotores de salud en 1.400 centros SACUDETE (Salud, Cultura, Deporte, Tecnología y Emprendimiento).

Un punto queda claro, se mantendrá el modelo de aseguramiento, pero solo permanecerán las buenas EPS y saldrán las malas. Las EPS serán remuneradas de acuerdo con los resultados de salud. Se tendrá un sistema único e interoperable de información financiera y asistencial. Implementación de la historia clínica electrónica. Uso de BIG DATA para mejorar la gestión del riesgo en salud, y creación de un portal único de contratación.

Se contará con una política pública para el desarrollo y fortalecimiento del talento humano en salud, incluyendo: el mejoramiento de los contenidos académicos en los programas de pregrado de medicina y enfermería para mejorar las capacidades y el nivel resolutivo. Se impulsarán las becas e incentivos en el SENA para dar a los trabajadores administrativos de la salud la oportunidad de una formación y un mejoramiento continuo. Formación de 2.000 nuevos especialistas en 20 facultades de medicina con una inversión de $520 mil millones. Apoyo económico al médico residente no inferior a 3 salarios mínimos legales mensuales vigentes durante la residencia. A cambio rotarán por los territorios en los que hay deficiencia de especialistas.

Se fortalecerá técnicamente el Ministerio de Salud como rector sectorial. Así como las acciones de control, inspección y vigilancia: la Superintendencia Financiera las ejercerá sobre los recursos financieros, la Superintendencia Nacional de Salud sobre las de gestión de riesgo en salud. Sanciones ejemplarizantes para la corrupción. Una fuerte y decidida política de control de precios a medicamentos, con visión de largo plazo y amigable con la introducción de tratamientos innovadores. Se realizará un acuerdo de punto final para determinar el valor de la cartera de sector y las alternativas de reconocimiento. Se garantizará el flujo de recursos a 90 días. Se estimulará el acceso a los planes voluntarios de salud. Y finalmente, se financiará el déficit presupuestal del sector con recursos adicionales del Presupuesto General de la Nación. Las metas son amplias y cuatro años podrían no ser suficientes. El país determinará que tanto se cumplió en 2022.