E l informe presentado por la Dirección para la Supervisión De Riesgos en Salud, y que condujo a la extensión de la medida de vigilancia especial por parte de la Superintendencia Nacional de Salud a la EPS Coomeva, muestra de manera exhaustiva que la situación de la EPS es más compleja de lo que dejaban entrever situaciones como el retiro constante de cientos de municipios. Coomeva parece encontrase en un estado de salud critica.

El informe presentado por la Superintendencia muestra que ni la situación financiera ni la operativa de Coomeva EPS ha mejorado sustancialmente a pesar de venir desde hace varios años bajo una vigilancia especial. Si bien el informe puede ser cuestionado y apelado por la aseguradora, hasta que se demuestren equívocos en la auditoria, son las palabras de la Super las que funcionan como una radiografía preocupante de la institución.

Situación financiera

En cuanto al capital, con corte al 31 de diciembre de 2017, la entidad presentaba déficit en capital mínimo y patrimonio adecuado, incumpliendo las condiciones financieras y de solvencia contempladas exigidas en el Decreto 780 de 2016. Además se señala que Coomeva EPS presenta riesgos financieros, tales como insolvencia, iliquidez, déficit patrimonial, entre otras deficiencias financieras. En relación con la siniestralidad estaría por encima de la máxima permitida. Resulta importante en el informe la inclusión del dictamen del revisor fiscal quien señala que este hace constar su salvedad “toda vez que la entidad reconoce impuesto diferido activo por valor de $400.818 millones, el cual, según lo manifestado por este, las pérdidas recurrentes y la situación de iliquidez en los últimos tres años, generan dudas importantes sobre la pertinencia del reconocimiento de dicho impuesto, considerando lo establecido en la NIC 12” pero se agregas que en el dictamen del revisor al cierre del año 2017, describe que las pérdidas acumuladas y deficiencia en capital de trabajo, que generan dudas importantes sobre la habilidad de la entidad para continuar como negocio en marcha. Incluso el dictamen habla del incumplimiento a los plazos establecidos en el artículo 57 de la ley 1438 de 2011, relacionados con la oportunidad en la notificación de la glosa con los prestadores de salud.

En relación con el patrimonio, dice el documento de la Supersalud que Coomeva no cumple con el porcentaje de recuperación del defecto de patrimonio adecuado para el tercer año de transición (2017), en el cual se debía reducir en mínimo 30% del defecto calculado en el periodo de junio de 2015, y que tampoco cumple con el indicador de régimen de inversiones que respaldan las reservas técnicas, para este tercer año de transición.

Precisamente frente a las reservas técnicas dice: “Se concluye que a la fecha no ha sido posible verificar el ajuste y seguimiento del modelo de reservas técnicas propuesto por la entidad. Otro aspecto analizado es la siniestralidad, entendida como la relación de costos de prestación de servicios de salud/Ingresos UPC, donde se observa que la entidad al mes de diciembre de 2017 registra un resultado del 111% lo que indica que su modelo de atención en salud no es eficiente con la relación de los ingresos que recibe.

Un elemento positivo para la salud financiera de la EPS se señala en el informe, el primer trimestre de 2018 se registró un resultado positivo de $120.081 miles, situación que se esperaría mantener con la administración adecuada de los ingresos por UPC, sin afectar, la prestación de los servicios de salud.

De este difícil panorama se puede entender que al revisar los embargos existentes sobre la EPS, se haya detectado que sobre el total del saldo de las cuentas bancarias, Coomeva EPS tenga una restricción del 80% por concepto de embargos.

Situación operativa en indicadores de salud

El eje teórico de la existencia de las EPS es gestionar la salud de sus afiliados. Coomeva tiene una población afiliada que mayoritariamente se encuentra en las etapas de adolescencia, juventud y adultez. De las cifras se desprende que Coomeva cuenta con un índice de juventud menor al índice de envejecimiento y menor al índice de sobre-envejecimiento, lo que sugiere una concentración de población adulta mayor, y en consecuencia posible concentración de condiciones crónicas y de alto costo.

A su vez la tutela debe ser analizada también como un indicador del accionar de las entidades de salud, en este aspecto, la Supersalud resalta que ha habido un incremento progresivo en el primer trimestre del año 2018 en el número de acciones de tutelas interpuestas contra Coomeva, comparadas frente al mismo periodo de 2017, al pasar de 6.059 tutelas a 6 324, tendencia evidenciada desde 2015. Este indicador debe derivar necesariamente en la calidad de la atención, frente a la cual se evidenció que en relación con la accesibilidad y oportunidad, el indicador tiempo promedio de espera para la asignación de cita de medicina general tuvo una tendencia al aumento durante el periodo analizado a partir de las dos fuentes de información. Asimismo los tiempos promedio de espera para la confirmación de diagnóstico e inicio de tratamiento de cáncer superan los estándares establecidos con valores que van desde los 24 hasta los 93 días

Pero ahí no para el asunto, los indicadores de nacidos vivos con bajo peso al nacer y tasa de mortalidad infantil, registraron un aumento para el primer semestre de 2017, aunque se reconoce que la mortalidad materna, tasa de mortalidad por IRA, de mortalidad por EDA y tasa de mortalidad por desnutrición en menores de cinco años, registran un comportamiento por debajo del promedio nacional.

En gestión del riesgo en salud Coomeva tiene una baja cobertura para los indicadores de captación de hipertensión arterial en personas entre los 18 a 69 años, proporción de pacientes diabéticos controlados (total de diabéticos y personas con medición de hemoglobina glicosilada en último semestre) y proporción de mujeres con citología cervicouterina anormal que cumplen el estándar de 30 días para la toma de colposcopia.

Los indicadores reportados por la cuenta de alto costa (CAC), en referencia a la gestión del riesgo para enfermedad renal crónica (ERC), en el periodo 2016, muestra que el porcentaje de captación principales precursoras de ERC (18 a 69 años) se realiza solo al 48% de la población objeto, hay resultados no óptimos en el indicador de tasa de mortalidad ajustada de pacientes con ERC por 100.000 afiliados reportando 242,10 en el 2015 y 125,70 para el 2016, lo que muestra la urgencia de mejorar las acciones de prevención en su población general con hipertensión arterial (HTA) y Diabetes Mellitus (DM) II, enfermedades consideradas como las principales precursoras de la ERC y que de no ser diagnosticadas a tiempo para aplicar un manejo oportuno y adecuado, pueden desencadenar una enfermedad renal.

En cuanto a VIH/SIDA, partiendo de los reportes a la Cuenta de Alto Costo (CAC - 2016), el informe indica que “se requiere prestar mayor atención en el fortalecimiento de las acciones encaminadas a disminuir la presencia de la enfermedad, como son, porcentaje de realización CD4 en personas con VIH sin TAR en el periodo, porcentaje de detección temprana VIH en incidentes, porcentaje de personas en TAR con carga viral indetectable y porcentaje de personas gestantes tamizadas para VIH”

La Supersalud ha sido testigo de primera mano de las deficiencias en la atención de los usuarios, Coomeva presenta un aumento sostenido en el número de reclamos interpuestos ante la SNS para el periodo 2014-2017 ya que la tasa de reclamos por cada 10.000 afiliados pasó de 87.54 reclamos en el año 2015 a 192,9 reclamos en el 2017, siendo el principal motivo por el cual se interpusieron reclamos la restricción en el acceso a los servicios de salud (83,6%). Por patologías se observa que el mayor número de reclamos estuvo relacionado con cáncer, seguido de enfermedades cardiovasculares, enfermedades huérfanas y condiciones materno-infantiles. Estas últimas tuvieron un aumento de 502 reclamos durante el año 2017.

Si bien la esencia de fondo pareciera ser la medida de vigilancia preventiva, en realidad el informe muestra que el cumulo de problemas es gigante, pero el tema ha quedado delegado con la extensión de la intervención de la Supersalud para el próximo gobierno que deberá decidir si Coomeva podrá cumplir algún día con sus obligaciones con la salud de los colombianos.