P reocupante es la situación y futuro de la EPS Coomeva luego que la Superintendencia Nacional de Salud expidiera la Resolución 5098 el pasado 18 de mayo, con la que extiende por un año más la medida preventiva de vigilancia especial que viene siendo aplicada a la aseguradora desde el 2012.

Coomeva, según el reporte de información en la Base de Datos Única de Afiliados - BDUA - a corte 31 de marzo de 2018, opera en doscientos diecisiete (217) municipios en veinticinco (25) departamentos, incluidos el Distrito Capital, y tenía a esa fecha una población afiliada de 2´367.584 usuarios en el régimen contributivo y por movilidad.

La medida de extensión se tomó luego de estudiar el informe presentado por la Dirección para la Supervisión De Riesgos en Salud, de la Delegada de Riesgos de la Supersalud, y donde se concluye entre otras cosas que en el documento modelo entregado por Coomeva, no se presenta la totalidad de los componentes exigidos en la Resolución 429 de 2016, pero además, que estos se encuentran reseñados de manera conceptual pero no describen el cómo la entidad pretende desarrollar lo que propone para el logro de objetivos.

El calvario de una intervención

Pocas EPS desde la creación del actual sistema de salud tienen un historial de intervenciones por parte de la Supersalud más grande que el de Coomeva. En la Resolución 2628 del 24 de agosto de 2012 se ordenó la primer medida preventiva de vigilancia especial a Coomeva por el termino de seis meses. Posteriormente con la Resolución 1620 del 31 de agosto de 2015, la Superintendencia Nacional de Salud ordenó una nueva medida preventiva denominada Programa de Recuperación por el término de un año. Cumplido el plazo, la Super, mediante Resolución 3287 del 4 de noviembre de 2016 ordenó levantar la medida preventiva Programa de Recuperación y en su lugar adoptó una de vigilancia especial por seis meses, la cual fue prorrogada con la Resolución 1576 del 19 de mayo de 2017, por un año más. Un día antes de cumplirse el período, esta vez la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional, presentó al Comité de Medidas Especiales de la Superintendencia Nacional de Salud, en sesión el concepto técnico de seguimiento a Coomeva, el cual muestra una serie de anomalías de tal dimensión que obligaron a extender la vigilancia especial, con un plan de exigencias a la EPS donde se reiteran solicitudes anteriores que hacen preguntarse si esta vez sí será.

Memorial de agravios

La Resolución de la Supersalud incluye un listado de las razones por las cuales se extiende la Vigilancia especial, y que van desde fallas administrativas, en el servicio a los usuarios y pacientes, e incluso algunas que podrían considerarse francos desconocimientos de los ordenamientos legales como la primera que señala: “Coomeva EPS incumple con en el desarrollo de la totalidad de las acciones planteadas por la aseguradora en el Plan de Mejoramiento como consecuencia de la auditoria a la sentencia T760 de 2008, realizada en el año 2016, para la vigencia 2015. AI verificar las practicas contempladas en los capítulos 4 y 8 de la Sentencia T760 y los autos 044 y 260 de 2012, proferidos por la Corte Constitucional, … se evidenció que Coomeva EPS, presenta inoportunidad en el proceso autorizador de servicios de salud incluidos en el PEBS, servicios NO POS, pacientes de alto costo y pacientes de especial protección constitucional”.

Pero las irregularidades aumentan: la aseguradora realiza el cobro de copagos y cuotas moderadoras a los afiliados, que no son pertinentes, realiza negación de servicios de salud a usuarios por presuntas moras en el pago de seguridad social, niega servicios de salud, ordenados por fallos de tutela, presenta recobros por medicamentos que se encuentran incluidos en la Resolución 6408 de 2016, a pesar de la capitalización las cuentas por pagar con la red se sigue incrementando, no realiza seguimiento a la totalidad de las IPS que conforman su red de servicios NO POS que superan los 5 días para la realización de las juntas profesionales de salud.

El listado de irregularidades en la atención de los usuarios continúa: “no cuenta con un sistema no presencial y que, a su vez, se solicita al usuario la presentación de la autorización. Presenta tiempos que supera los 5 días en la dispensación de medicamentos ambulatorios y las 24 horas en los medicamentos ambulatorios priorizados. Se supera los 15 días en la dispensación de medicamentos vitales no disponibles. AI verificar la información suministrada por la aseguradora con corte a diciembre de 2017 por auto reporte de red de prestadores de servicios de salud, se puede concluir que no garantiza la prestación de los servicios de salud de baja, mediana y alta complejidad en la totalidad de los municipios donde tiene afiliados; incumpliendo con los indicadores de red para la totalidad de los servicios trazadores, dejando en alto riesgo a toda su población afiliada”.

Y el memorial aumenta: “Coomeva EPS hace entrega a la Superintendencia Nacional de Salud de información con inconvenientes de calidad, no cuenta con un sistema de información confiable que permita realizar el seguimiento al proceso de contratación y seguimiento a la red de prestadores de servicios, la EPS no garantiza la cobertura de los servicios de baja, mediana y alta complejidad en los municipios donde cuenta con afiliados a nivel nacional, según los datos registrados en el “Informe ejecutivo - Seguimiento medida de vigilancia especial - entregado en el desarrollo de la auditoria. Coomeva EPS, contrató servicios de prestación de servicios con IPS que de acuerdo al reporte de REPS del Ministerio no se encuentran habilitadas para prestar servicios de salud” entre otras irregularidades.

Un plan para mejorar

En teoría, la medida de vigilancia especial busca que la entidad establezca un Plan de Mejoramiento para subsanar los hallazgos identificados, sin embargo en el caso de Coomeva, y según la Supersalud, solo se pudo levantar uno de los nueve hallazgos reportados en la visita de auditoría del año 2016. La pregunta sería: ¿Qué obligará a Coomeva a cumplir ahora? Y más cuando la misma resolución acusa que: “Coomeva no da respuesta a los requerimientos realizados y/o traslados de PQRS realizados por la Superintendencia relacionados con presuntos incumplimientos con la garantía de la prestación de servicios de salud de sus afiliados, lo cual suena un poco a desafío, así como el hecho de que aI validar en BDUA en cuantos municipios continua operando Coomeva EPS (a 31 de diciembre de 2017), y no debería estar, aparecen 98 municipios con un total de 330 usuarios, pero lo más graves es que con corte en la misma fecha, Coomeva tenía presencia en 216 municipios (BDUA), pero solo en 113 presentaba cobertura de servicios de baja, media y alta complejidad.

La medida está tomada, ahora falta esperar un año más para saber si la EPS cumple con lo exigido, o si el nuevo gobierno continúa dándole respiración artificial.