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Hacia un modelo
de gestión de servicios de salud oral dentro del sistema
de aseguramiento
Jairo
Hernán Ternera Pulido Odontólogo, Magíster
en Administración de Salud elpulso@elhospital.org.co |
| Los diversos
estudios de morbilidad oral realizados en los años 1966,
1987-89 y 1.999, demuestran un cambio radical en las condiciones
de salud oral de los colombianos. Al analizar la tendencia del
COP en los niños de 6 a 12 años, se observa el
impacto de los programas de prevención en salud y el
aumento de los dientes sanos y menores necesidades de atención
en cada uno de los grupos etáreos. |
| Indice
C.O.P. En Poblacion de 5 a 14 años Estudios de morbilidad
oral de 1,996-1977 y estudio de tendencias de caries dental
1995 |
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La gráfica nos muestra la tendencia de la enfermedad
caries dental para los años de referencia y nos permite
observar los dramáticos cambios ocurridos en el perfil
epidemiológico del país en los últimos
30 años. Es también importante observar que
cada nueva cohorte poblacional tiene un mejor estado de salud
oral y la comparación de historia de caries disminuye
a cerca de la mitad entre cada uno de los estudios; esto permite
observar en el tiempo la acción horizontal de las medidas
preventivas y la acción vertical de los servicios de
salud oral al facilitar un mayor acceso a servicios de salud
oral. 
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La tendencia
del COP para los menores de 12 años en el estudio de
morbilidad oral de 1.998, representa uno de los mayores logros
del país, al alcanzar la meta de un COP menor de 3.0,
antes del año 2000. Una de las características
más interesantes de logro en salud bucal se debe al gran
número de dientes sanos a esta edad, lo cual refleja
el impacto positivo de las medidas preventivas (fluorización
de la sal de cocina) y posibilidades reales de contar con una
buena higiene oral.
Pero si los resultados nacionales son alentadores, al analizar
los datos del Tercer Estudio Nacional de Morbilidad Oral, desde
la óptica del acceso a servicios de salud bucodental
en las cuatro ciudades más importantes (Bogotá,
Cali, Medellín, Barranquilla), los resultados cambian
radicalmente y llevan a reflexionar acerca del modelo de atención
en cada una de estas ciudades durante el Sistema Nacional de
Salud, y permiten de manera indirecta evaluar el acceso a servicios
de salud oral. Para facilitar este análisis se tomará
como base el Índice de Fulton |
| Indice
de Fulton en diversas ciudades colombianas 1998 |
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El índice
utiliza como base 100 dien-tes que hayan padecido caries den-tal
y cuantos de ellos se han obtura-do; por lo tanto, la tabla
anterior re-fleja que para 1998 en Bogotá de cada 100
dientes cariados en me-nores de 5 años solo se obturaban
23, en Medellín 52 y Cali 47; para los 12 años
mejora el número de dientes obturados por cada 100 cariados
pasando a 32, 55 y 41, en Bogotá, Medellín y Cali.
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Los
datos se acercan en el grupo etáreo de 15 a 19 años,
en donde de cada 100 dientes cariados se obturan 48 en Bogotá,
61 en Medellín, 47 en Cali. Los datos anteriores permiten
pensar que es mayor el acceso a servicios de salud en las ciudades
de Medellín y Cali para casi todos los grupos de edad
en 1998.
Es importante anotar que para los grupos etáreos mayores
de 15 años, la búsqueda de la atención
y solución de problemas odontológicos es mayor
y esto podría estar relacionado con una mayor autonomía
personal y económica de los pacientes; por lo anterior,
la tarea de la autoridad sanitaria es la de intervenir en el
modelo de prestación de servicios de salud oral para
garantizar a los menores equidad y accesibilidad, y de esta
forma mantener los logros alcanzados por los programas preventivos. |
| El
Índice de Fulton y otras variables |
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La diferencia de
acceso en los diferentes regímenes es muy marcada y refleja
que en el régimen contributivo y los regímenes
especiales hay un mayor número de dientes obturados por
cada 100 cariados, que alcanzan más del doble al régimen
subsidiado; se presenta de manera similar el acceso para el
régimen subsidiado y los no afiliados a la seguridad
social. |
La escolaridad
es realmente, la variable que mas influencia tiene para la búsqueda
de la atención en salud oral, ya que duplica el número
de dientes obturados entre quienes tienen secundaria completa
y educación superior, frente a quienes solo tienen primaria
completa y secundaria incompleta. Es casi nulo el número
de dientes obturados en la población sin escolaridad
y la diferencia entre hombres y mujeres no es muy marcada.
Los modelos de atención en salud
oral
Los servicios de salud oral se han caracterizado por ser intramurales,
sin priorizar grupos poblacionales específicos y sin
una clara incidencia de trabajo en los espacios sociales (jardines
escolares, escuelas, colegios, madres embarazadas y lactantes);
en síntesis, es la demanda la que ordena la utilización
de los servicios. Hubo excepciones como el Servicio Seccional
de Antioquia, que desarrolló programas incrementales
de salud oral en todo el departamento y que se reflejó
en mejores indicadores.
Durante el período de prestación de servicios
por las cajas de compensación familiar, se realizaban
programas preventivos intramurales y en los meses de junio y
diciembre se aumentaba la solicitud de citas para prevención
y tratamiento.
En la actualidad, ninguna EPS tiene un modelo de atención
en salud oral que privilegie el acceso a servicios de salud
para los niños y jóvenes; las ARS en su gran mayoría
han desarrollado servicios de atención basados en consultorios
en más de las veces alejados de las viviendas de los
beneficiarios del régimen subsidiado, y en los hospitales
públicos se realizó en algunos de ellos reestructuración
de este servicio y es deficitaria la oferta pública para
los colombianos.
Es también importante anotar que muchas EPS prestan servicios
de salud en consultorios empresariales (medicina y odontología),
en los cuales se confirma la presión de los empresarios
y la poca capacidad de los afiliados para garantizar el acceso
a servicios de salud con enfoque por ciclos vitales, coberturas
poblacionales, trabajo en espacios sociales, como las escuelas,
colegios y jardines infantiles.
La intervención estatal en el
modelo de aseguramiento
La intervención del Estado dentro del sistema de aseguramiento,
se ha venido realizando luego de múltiples quejas y resultados
poco alentadores de las aseguradoras para garantizar servicios
de salud pública; por lo tanto, se trata de ordenar a
través de actividades de demanda inducida y obligatorio
cumplimiento, algunas acciones necesarias para estimular el
uso de algunos servicios, entre ellos la atención preventiva
en salud oral.
Las dificultades de desarrollo del aseguramiento llevan a ordenar
en la Ley 715 de 2001 competencias de salud pública y
un fortalecimiento de la autoridad sanitaria para la ejecución
de estas actividades dentro del régimen subsidiado, dejando
a los mecanismos de mercado o a la buena voluntad de las EPS
del régimen contributivo, las acciones de salud pública
para su población afiliada; lo anterior se cristaliza
con la expedición del Acuerdo 229 de mayo 17 de 2002,
“Por el cual se define la proporción de UPC - S
que se destinará para la financiación de las acciones
de promoción y prevención para el Régimen
Subsidiado”, con criterios de gradualidad e Integralidad
para las acciones de promoción de la salud y prevención
de la enfermedad, y definiendo para su financiación un
4.01% de la UPC-S.
Propuesta de atencion en salud oral
A pesar de la profunda crisis de la profesión odontológica,
las organizaciones profesionales no han presentado al Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud estudios que demuestren
que el acceso a los servicios de salud oral en algunas regiones
y para algunos grupos etáreos es deficiente, y que se
requiere de una pronta intervención para realizar los
correctivos que permitan la generación de equidad y accesibilidad
a los servicios dentales.
Propuestas para superar la crisis y
facilitar el acceso
Se debe buscar un compromiso por la salud oral en Colombia,
que supere la cobertura por planes de beneficios hacia unas
coberturas útiles y tratamientos terminados por grupos
poblacionales.
Priorizar el acceso a servicios de salud para la población
escolarizada de todos los estratos sociales, fortaleciendo el
Programa de Escuelas Saludables.
Es factible crear un fondo financiado con recursos de oferta
y demanda, destinándolo exclusivamente a la atención
en salud oral, de manera similar como se descuenta el valor
para promoción y prevención. Las EPS-ARS serían
los vigilantes de dicho fondo y evaluarían metas alcanzadas.
Las EPS-ARS y las Secretarías de Salud garantizarían
la atención de los menores escolarizados hasta grado
once sin el cobro de cuotas moderadoras, copagos, o pago por
clasificación de Sisbén, al ser atendidos por
el programa odontológico en cada colegio, creando así
el programa de salud oral incremental para los niños
y jóvenes con coberturas anuales del 20% de los niños
de cada colegio.
Se deberá estudiar desde el área de la epidemiología
de cada ente territorial, la suspensión de la aplicación
de fluor tópico a los menores, según los hallazgos
de los estudios de calidad de la sal de cocina y destinar estos
recursos tanto en el POS-C y POS-S al financiamiento de acciones
de atención a los escolares.
Se buscaría un operador odontológico para cada
uno de los entes territoriales, de tal forma que en los colegios
de cada localidad se garantice acceso a servicios de salud oral
dentro de las instituciones escolares. Los operadores podrían
ser las asociaciones de profesionales, grupos de práctica
profesional y en algunas zonas, facultades de odontología
o asociaciones de padres de familia.
Otra alternativa sería la de adjudicar a cada EPSARS
un determinado número de colegios en áreas definidas
del ente territorial y que ellos garanticen la contratación
del odontólogo, suministro de materiales y atención
a todos los alumnos del plantel, para posteriormente realizar
el cruce de pacientes, atenciones y estadísticas, garantizando
el pago de todas ellas a determinadas tarifas. |
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