El pasado 19 de agosto se presentaron en Bogotá, los resultados del primer estudio que se hace en Colombia sobre el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), realizado por Conrado Gómez, Luz Elena Sánchez y Martha Lucía Ramírez de ASSALUD. Este trabajo, financiado con una beca otorgada por la Alianza para la Investigación, integrada por la Organización Mundial de la Salud, se concentra en los aspectos políticos que rodean al Consejo, especialmente en los balances de poder, y en su gestión como expresión de las diferentes acciones y coacciones políticas que son producto de la diversidad de intereses.
El CNSSS es un organismo único en Colombia, insólito si se quiere. Es la primera vez que en nuestro país se establece una corporación integrada por funcionarios públicos y una representación amplia del sector productivo, las aseguradoras, los prestadores y los usuarios, para que sean ellos mismos quienes “gobiernen” el sector, determinando temas tan importantes como la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y los planes de beneficios. También es la primera organización participativa del país que maneja un presupuesto como el del Fosyga.
No obstante sus cualidades singulares, el concepto del Consejo desafía la visión colombiana de la política y de la participación. Para muchos teóricos, es equivocado darle capacidad directa de gobierno a una corporación integrada por actores del mercado, depositando el bien público en un grupo delimitado de interesados, algunos de ellos activos en el negocio de la salud. Para otros, partidarios de la transformación de los sistemas de gobierno, este tipo de mandato directo mejora el régimen de gobierno, porque las burocracias públicas no garantizan la imparcialidad que aparentan ó porque su escaso dominio de los asuntos que regulan, hace que sean ineficientes y desatinados. Es decir, se rechaza la idea de burocracias tradicionales, conformadas por funcionarios aparentemente imparciales, pero subrepticiamente involucrados en diversos intereses o posiciones. Y por otra parte, se hace público el cabildeo ó el “lobby”, abriendo los ojos a una modalidad de influencia que transita sigilosamente por los despachos de los funcionarios. Esta dimensión constituiría una ganancia adicional para Colombia en materia democrática, ofreciendo una herramienta, en nuestro caso la primera, para ordenar y formalizar la influencia del cabildeo, conocida por todos, pero tratada en medio de ocultamientos e ingenuidades.
Sobre ese debate se desarrolla la discusión y la investigación del Consejo. ¿Cómo funciona un organismo así? ¿Cómo hace su agenda? ¿Cómo se expresan en ella los diferentes poderes? ¿Son iguales o semejantes? ¿Existen posiciones dominantes ó rentísticas? ¿Es democrático este tipo de organismo de gobierno, insólito, conformado por funcionarios y representantes de los interesados?
Los resultados de la investigación exponen que la mayoría de los asistentes son actores relevantes; no obstante, una proporción minoritaria de ellos tiene información y conocimiento técnico apropiado para participar en contexto y pleno dominio de los temas. Esto se debe a que existen grandes diferencias de recursos de poder e influencia entre sus integrantes. Es por esto que la agenda del Consejo se forma con las prioridades que definen los Ministros de Salud y Hacienda, y de las peticiones de tres grupos de interesados, encabezados por la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral -ACEMI-, la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas -ACHC-, y la Asociación Médica Sindical Colombiana -ASMEDAS-, todos ellos capacitados para comprender y beneficiarse de la lógica del mercado.
Los temas que más interesan son de contenido financiero ó presupuestal, existiendo una lista de temas excluidos, apla-zados, ó que se comprenden fraccionariamente, separados de su contenido antropológico ó sociológico. Así como son disfunciones algunos temas al CNSSS, también lo son aquellos miembros menos capacitados para actuar dentro del mercado ó en actividades propias de la producción de los servicios. Carecen de información estratégica para actuar en contexto.
A pesar de lo señalado, el CNSSS se debe preservar como un órgano de participación y control político. Su presencia es una garantía democrática muy importante. Además, sería recomendable retirarle al CNSSS algunas funciones administrativas que llenan la agenda con deliberaciones inocuas que el gobierno podría cumplir con mayor eficiencia, para que pueda concentrarse en temas como el Plan de Beneficios y la UPC. Es indispensable que se elabore un sistema de información efectivo y veraz, que desconcentre la información útil para el gobierno del sistema de salud. Y se deben fortalecer las instancias técnicas públicas como el Viceministerio de Salud, asegurando que las hipótesis de las investigaciones y las preguntas a que éstas respondan, sean tratadas en el CNSSS. También se debe ordenar la agenda, cumpliendo las formalidades establecidas para la citación y entrega de materiales de estudio, en vista de que existen inconformidades sobre estos aspectos. Finalmente, se debe revisar y reglamentar el sistema de votaciones, observando la forma de inscribir las alternativas y de llevarlas a consideración; se debe garantizar información distinta a la de las fuentes oficiales; crear mecanismos de publicidad, vigilancia y control que permitan ejercer la veeduría social sobre la toma de decisiones; se debe revisar el procedimiento de redacción de los acuerdos y de verificación de los mismos frente a las decisiones. Y se debe discutir un régimen de inhabilidades e incompatibilidades apropiado a las características distintas que diferencian a los consejeros.

*Especialista en evaluación de proyectos de salud pública y Magíster en estudios políticos.
** Magíster en salud pública.

El tener claridad en el significado de ambos vocablos, el bien y el bienestar, no es un algo intrascendente, pues las con-ductas médicas que tengan por finalidad el procurar uno u otro pueden tener consecuencias benéficas o, al contrario, graves e irreparables daños para el paciente. La determinación de realizar el bien para el paciente no siempre trae aparejado lo que en el lenguaje ordinario se entiende y se reclama como bienestar ni a corto ni a mediano ni a largo plazo. La prescripción de una dieta más o menos estricta a un diabético, junto con fármacos parenterales que pudieran ser de rigor aplicarle una o varias veces al día, sin duda le causará molestia, pero no hacerlo cediendo a su deseo de bienestar sería una grave falta al deber médico de cuidar de la existencia y de la salud del paciente. Insistimos: “el bien” ontológico y moral no conlleva siempre lo que en el lenguaje ordinario se desea y se entiende como “bienestar”.
Si el deber primordial de la actividad del médico es procurar el bien del paciente “favorecer, no hacer daño”, enseña ya el Corpus Hippocraticum tenemos que ser conscientes de que ese bien puede ocasionar molestias de mayor o menor magnitud a quien lo recibe, al paciente, y el médico está ineludiblemente obligado, por respeto a la dignidad y a la libertad de aquél, a informarle con lenguaje comprensivo de acuerdo con su capacidad cognoscitiva, acerca de las conductas que debe adelantar y las consecuencias de rehusarlas para que pueda ejercer idóneamente su autonomía si está en condiciones de hacerlo. Más, si no es correcto que el médico imponga autoritariamente su criterio, tampoco lo es que deje de indicar lo adecuado así vaya en contra del bienestar y prefiera tergiversar su criterio profesional, honestamente fundamentado. Sobre este tema, el consentimiento idóneo o informado, volveremos en otra oportunidad.
No olvidemos que lo que el paciente confía al médico es, en primer lugar, el cuidado de su existencia, y que el diagnosticar y tratar enfermedades, el prevenirlas, la rehabilitación cuando sea necesaria, son simples elementos que le permiten cooperar con su paciente para que él lleve a cabo el proyecto de su vida como persona. Esos elementos que hacen parte de aspectos científicos y técnicos, la tecnociencia con los cuales cumple su misión el médico, pueden desviarlo de su verdadera meta si los hace absolutos y termina comportándose como un perito en procedimientos terapéuticos, diagnósticos, etc., desconociendo a la persona que requiere su atención y mirando sólo la entidad nosológica, el sistema u órgano enfermo, el examen paraclínico, etc., deshumanizando la más humana de las profesiones.
Ese bien que honestamente quiere hacer realidad el médico en su acción de ayuda a quien se confió a su cuidado, debe recaer «en el paciente mismo en cuanto titular y beneficiario de la salud por qué se lucha», como lo enseña Laín Entralgo, pues si otros intereses se interponen, por nobles que parezcan -la sociedad, el Estado, “el buen orden de la naturaleza”, etc.-, convertimos al paciente, que es un fin en sí mismo por ser persona humana, en “objeto”, en cosa explotada para ganancias de otros, menguando así su dignidad y la nuestra como profesionales, ya que nos comportamos como intermediarios mercantiles.

Nota: Esta sección es un aporte del Centro Colombiano de Bioética -Cecolbe-