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La estrategia
de subsidios parciales reglamentada hace ya un año, produjo
una fuerte sacudida al Sistema General de Seguridad Social en
Salud -SGSSS-, y si bien es cierto no es tiempo para sacar conclusiones
definitivas, más si se tiene en cuenta que la implementación
en los municipios apenas tiene unos meses, es interesante sondear
los resultados en un primer corte.
Cobertura y accesibilidad
El doctor Alfredo Rueda, Director de Gestión
de la demanda del Ministerio de la Protección Social,
anota que en el año 2003 habían 11,8 millones
de afiliados al régimen subsidiado y para el 31 de diciembre
de 2004 se contaban 15,35 millones, un avance muy significativo.
El incremento fue logrado con 1,75 millones de nuevos afiliados
al subsidio pleno y 1,8 millones al subsidio parcial. Y aunque
algunos expertos no aceptan que aseguramiento implica acceso,
el doctor Rueda es enfático: “Creemos firmemente
en la estrategia de aseguramiento para garantizar el acceso
a los servicios de salud, dado que se dá una seguridad
jurídica al usuario (un plan de beneficios establecido)
junto con la seguridad económica de la financiación”. |
| Equivalencia financiera
entre subsidios totales y parciales para régimen subsidiado |
Fuente: Informe Fisalud - Fosyga 2004,
Conpes 088 de 2004, Acuerdos CNSSS 259 y 267 de 2004. Cálculos
CGR - DES Social |
El doctor Sergio Gil, gerente de la firma consultora Aplisalud,
opina que “el acceso a los servicios cubiertos por el plan
de beneficios mejoró para los beneficiarios del subsidio
parcial (...), porque la cuota de recuperación que deben
cancelar [los usuarios del estrato 3 como vinculados] es bastante
alta, convirtiéndose ésta en la gran barrera de
acceso”.
Universalidad vs. integralidad
Contra el utópico deseo de los humanistas de
salud plena para todos, está la realidad con que nos
confrontan los economicistas: No hay con qué. Y como
no hay, salen de debajo de las mangas alternativas como esta
de los subsidios parciales, que ayudan a mejorar un guarismo
(universalidad) en desmedro de otro (integralidad).
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Para el gobierno
esto no es así del todo. El doctor Rueda da a entender
que esta estrategia no es sustitutiva, sino que es una etapa
de transición del subsidio parcial al pleno (POS-S),
y de allí se debería llegar a una cobertura universal
con un POS-C para todos los colombianos en ambos regímenes.
Al menos suena bonito.
El doctor Carlos Sánchez, jefe de educación continua
de la Facultad de Medicina de la Universidad San Martín
en Medellín, coloca el problema en un marco explicativo
más amplio: “Colombia tendrá toda la población
afiliada a la seguridad social en salud cuando se resuelvan
aspectos estructurales para el desarrollo macroeconómico
como es un incremento significativo y sostenido del Producto
Interno Bruto -PIB-, cuando se reduzca la tasa de desempleo
a un porcentaje de un solo dígito, cuando el incremento
laboral sea a expensas de los empleos formales, y cuando el
Estado esté en capacidad de cumplir sus compromisos con
el SGSSS”.
Implicaciones para los entes territoriales
Los subsidios parciales prevén la cofinanciación
de los departamentos y los municipios (junto a Fosyga) para
financiar la UPC-S parcial. Para el doctor Rueda, “ambos
entes tienen incentivos para la cofinanciación: el municipio
porque está impactando a su población y el departamento
porque se cubren contingencias que le corresponden en su plan
de beneficios por oferta”. En cuanto a la proporción
en la participación, aunque reconoce que no hay datos
consolidados, sí dice que se ha visto mucho el sistema
“peso a peso”.
Para el doctor Gil, “el hecho de que la financiación
de estos subsidios dependa en gran parte de recursos propios,
desestimuló la creación de más cupos para
estos subsidios en muchos municipios del país”.
A su vez, el doctor Sánchez opina que “los entes
municipales tienen un gran temor de asumir responsabilidades
con recursos propios que en el futuro no sean capaces de sostener”.
Realmente habría que profundizar más en las implicaciones
para los municipios de la adopción de los subsidios parciales,
porque entran a cofinanciar acciones que en su mayoría
no les corresponden por oferta, y encima se les descuenta de
los recursos de oferta un 40% de lo equivalente al per cápita
de cada vinculado, según explica el doctor Rueda. Esto
también podría desestimular a los municipios más
calculadores, pero no se ha escuchado una posición gremial
de estos entes territoriales al respecto.
ARS y ESE ante nuevo desafío
Según el doctor Gil, para las Administradoras
de Régimen Subsidiado -ARS-, los subsidios parciales
“han sido una forma de crecer en población, en aras
de cumplir con los requerimientos de la habilitación
de este tipo de administradoras”. Por su parte, el doctor
Sánchez advierte de la posibilidad de transferencia de
riesgo: “Hemos conocido de afiliados al sistema de subsidios
parciales que (...) vienen en tratamiento de patologías
de alto costo, lo que desequilibra el sistema de aseguramiento”,
pero a su vez el doctor Gil observa que “en zonas como
la costa atlántica, donde las aseguradoras estuvieron
atentas a la forma de selección de los priorizados a
los subsidios, observamos que el comportamiento del gasto asistencial
es manejable, permitiendo esto una buena prestación de
los servicios”.
El doctor Rueda sí expresa que ya hay preocupación
de las ARS por la suficiencia de la UPC-S parcial frente al
POS-S parcial, aunque el estudio preliminar de Pasto mostraba
sobrada suficiencia, al parecer por una muy baja siniestralidad
en esta ciudad frente a la que se presentan en otras que han
adoptado la estrategia, según explica. Y en el caso de
los hospitales, reporta que “las Empresas Sociales del
Estado -ESE- de mayor complejidad, han mostrado un incremento
en la facturación al tener un nuevo ingreso”.
Usuarios parciales
En el documento de la Contraloría General de
la República “Análisis del proyecto de ley
que modifica el SGSSS” (abril de 2005), se anota que “los
subsidios parciales con plan parcial profundizan la inequidad,
porque crean otra forma de vinculación al sistema con
beneficios más limitados que los del régimen subsidiado,
generando exclusiones y diferencias inaceptables, así
como problemas de costo-efectividad”.
El doctor Rueda es claro en que el hecho de que la cobertura
de eventos de los subsidios parciales apunte al alto costo y
la baja ocurrencia, haya podido producir una deficiente valoración
de parte de los usuarios al menos en un principio, pero esa
valoración mejora cuando ocurre un evento cobijado por
el POS-S parcial.
Entonces...
Hay que considerar que el futuro de los subsidios parciales
parece auspicioso. La Contraloría muestra que “el
proyecto de ley 052 amplía este concepto y, en forma
temporal, autoriza la creación de tres tipos de subsidios
parciales: uno garantizaría una determinada porción
del POS y los otros dos permitirían cofinanciar con el
beneficiario o su gremio la Unidad de Pago por Capitación
-UPC- correspondiente al régimen contributivo o al régimen
subsidiado, lo que le daría el derecho a gozar de la
totalidad del Plan de Servicios de su régimen (Art. 5
y 45 PL 052/04)”.
Pecando de conformismo, habría que aceptar que los subsidios
parciales tienen unas bases pragmáticas incontestables:
los recursos son limitados, es mejor dar menos beneficios con
tal de llegar a más personas, y el aseguramiento en general
siempre es más eficiente para siniestros de más
alto costo. Lo que nadie parece advertir, es que el lío
de la estrategia va a estar por el lado de la oferta. Habrá
que ver.
El SGSSS va en el sentido de los subsidios parciales de manera
irreversible, y tal vez es más sensato ir revisando los
resultados para proponer ajustes sobre la marcha. De entrada,
el infrascrito sugiere uno: En vista de los... graves problemas
de demanda inelástica (e inversa) de la focalización
de subsidios en salud, y para prevenir los desajustes de la
oferta y de la ya bastante problemática sostenibilidad
de la red prestadora de primer nivel, ¿no sería
cosa de ir considerando una estrategia conjunta de aseguramiento
universal para el alto costo complementada con subsidio a la
oferta universal para las demás actividades por medio
de la estrategia de Atención Primaria en Salud? . |
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