Antecedentes de la Atención Primaria en Salud Iván Darío Arroyave Zuluaga Docente y consultor - elpulso@elhospital.org.co Es curioso, pero aún a los que nos formamos antes del Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSSS, nos suena como arqueológico el asunto de la Atención Primaria en Salud APS. Así de fuerte fue la barrida que hizo el modelo de salud actual a los conceptos que durante décadas fueron delineando la salud pública en nuestros países. Y ante la nueva “oleada” de la APS, vale la pena que los actores del sistema refresquemos la memoria y repasemos las particularidades de este paradigma mientras se aplicó en Colombia. Bien es sabido que “el que no conoce la historia se arriesga a repetirla”. Fuente de consulta insalvable en estos tiempos de reflexión y cambio del SGSSS es el documento “La OPS y el Estado colombiano: Cien años de historia (1902-2002)”, una exhaustiva investigación dirigida por los doctores Mario Hernández Alvarez (MD y PhD en historia, ex secretario encargado de salud de Bogotá) y Diana Obregón Torres (PhD). Esta es la reseña de lo que se relaciona con APS. El SNS en el marco de Atención Primaria en Salud, 1976-1985 Por los tiempos de la implementación del Sistema Nacional de Salud -SNS- se promulgó la APS como estrategia mundial, en septiembre de 1978, en Alma-Ata (República Soviética de Kasakstán) durante la Conferencia Internacional que sobre el tema convocaran la OMS y UNICEF tras previos encuentros regionales con líderes sanitarios de muchos países del orbe. En la Declaración de Alma-Ata se ratificaron varios conceptos de larga trayectoria, como la definición de salud de 1948, entendida como bienestar y no sólo como la ausencia de enfermedad, la acepción de la salud como "derecho humano fundamental" y las relaciones entre salud y desarrollo socioeconómico, y se planteó la meta de Salud Para Todos en el año 2000 (SPT-2000). La adopción de la APS por el SNS colombiano preveía concepciones limitadas y facilistas que, precisamente, en Alma-Ata se habían intentado evitar a toda costa, lo que llevó a un excesivo optimismo sobre la rapidez de su implementación. Lo más interesante de la época es el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), formulado en 1977 por iniciativa de la OMS, e implantado en Colombia en 1979. En junio de 1982, se adoptó la "canalización" en varios departamentos, llevando la cobertura de 10% en 1980 a 40% en 1983. A principios de 1984 el Ministerio de Salud sumó la estrategia de las "Jornadas de Vacunación". Los resultados llevaron a coberturas de 60% ese mismo año hasta llegar a más del 90% finalizando la década. Esto convertiría a Colombia en uno de los países modelo de la OMS para la meta SPT-2000.   Declaración de Alma-Ata, punto sexto “La Atención Primaria en Salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria”.   Reforma del Estado: Descentralización Más tarde, en casi todos los países latinoamericanos se registró una disminución alarmante del crecimiento económico, lo que dio lugar a que se hablara de "la década perdida", aún antes de haber terminado los años ochenta. Las decisiones para la descentralización municipal se consolidaron al terminar el gobierno de Belisario Betancur (1982-1986), con un conjunto normativo que incluiría una reorientación y recomposición de la política de salud basada en la APS, en que se destacan el que llamaría luego "Plan Nacional para la Supervivencia y el Desarrollo Infantil" (PNSDI), concentrado en los niños menores de 5 años. A su vez, durante el gobierno Barco (1986 - 1990), la APS adquiriría un lugar preponderante como eje de la política de salud, y la descentralización se desarrolló como prioridad, en función de la legitimidad y del ajuste fiscal y financiero. A esta altura, era evidente que el Sistema Nacional de Salud -SNS- no era un verdadero sistema, y que cada uno de los subsectores se había desarrollado con total autonomía, produciendo serios desequilibrios e inequidades. El alcance de la descentralización sólo llegó a influir a la red pública, sin afectar a los subsectores de seguridad social y privado, dada la autonomía institucional, técnica y financiera de cada uno de ellos. En 1987, el Banco Mundial -BM- presentaría una propuesta con la que irrumpiría en el campo de las políticas sociales, sobre "el financiamiento de los servicios de salud de los países en desarrollo", a la que denominó “Una Agenda para la Reforma”. Los Sistemas Locales de Salud -SILOS- Los desarrollos de la salud en el escenario local vivieron un momento de expansión, como parte de la política nacional de salud, en una coyuntura que va de agosto de 1990 a agosto de 1993 con el paso de la perspectiva administrativa de los SILOS a la visión estratégica de la promoción de la salud y los municipios saludables en el seno de la OPS. La OPS (Organización Panamericana de la Salud) había adoptado para la región el concepto y la estrategia de "Promoción de la Salud", impulsado por la OMS (Organización Mundial de la Salud) y el Ministerio de Salud colombiano, tras la Primera Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud, celebrada en noviembre de 1986 en Ottawa. Carta de Ottawa “La promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social, un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente” La Carta también planteó un conjunto de "condiciones y requisitos para la salud", como "la paz, la educación, la vivienda, la alimentación, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad". Brusco viraje El informe del Banco Mundial 1993, “Invertir en salud”, hizo más evidente el cambio de liderazgo, al tiempo que presentó el nuevo modelo para el financiamiento de los servicios de salud. En diciembre del mismo año en Colombia se sancionó la Ley 100 de 1993. Desde allí, los servicios básicos, como se entendía la APS en Colombia, quedaron ubicados en el Plan de Atención Básica -PAB-. Si bien la expresión "atención básica" incluía al comenzar la operación del sistema un Plan de Atención Materno Infantil (PAMI) y la atención obligatoria de los ancianos, heredados de la APS y de la responsabilidad derivada del carácter de "servicio público" de la salud establecido en la Ley 10 de 1990, poco a poco se fue dejando en el PAB sólo los servicios colectivos con altas externalidades. Luego de esto, la APS se diluyó por más de una década. Más recientemente (año 2004), se retomó el concepto de APS en lo que se ha dado en llamar APS Renovada, sugerida para ser implementada dentro de los modelos de salud neoliberales de América.   Más información... Antecedentes de la Atención Primaria en Salud Es curioso, pero aún a los que nos formamos antes del Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSSS, nos suena como arqueológico el asunto de la Atención Primaria en Salud APS. Así de fuerte fue la barrida que hizo el modelo de salud actual a los conceptos que durante décadas fueron delineando la salud pública en nuestros países... APS Renovada: La formulación de la OPS/OMSo En septiembre de 2003, durante su 44º Consejo Directivo, la OPS/OMS convoca a sus Estados Miembros a adoptar una serie de recomendaciones para fortalecer la Atención Primaria en Salud. En respuesta a la convocatoria mencionada, la OPS/OMS creó el “Grupo de Trabajo en APS” en mayo de 2004, para orientar a la Organización sobre futuras líneas estratégicas y programáticas en APS... APS y Sistema General de Seguridad Social en Salud - Atención Primaria en Salud en Colombia El documento “Anotaciones sobre el futuro de la Atención Primaria de Salud en Colombia” del doctor Román Vega Romero, aporta respuestas a uno de los aspectos más interesantes de la APS Renovada, y es la aplicación de la estrategia dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS-, con sus directrices, recursos financieros y estructuras... Cendex - ¿Renovar la atención primaria en salud? Este documento de la consultora y profesora asociada del Centro de Proyectos para el Desarrollo -Cendex- de la Pontificia Universidad Javeriana, Naydú Acosta Ramírez, da cuenta de las experiencias y desarrollo de la estrategia de Atención Primaria en Salud en América, de las experiencias y desarrollo en Colombia, y del papel de la APS en el nuevo milenio... Convergencias: Encuentro Nacional de APS Desbordando todas las expectativas y demostrando que la APS se ha mantenido viva en la memoria de funcionarios de salud, universidades y comunidades, del 25 al 28 de mayo se realizó en Bogotá el Encuentro Nacional de Atención Primaria en Salud... Renacimiento de la Atención Primaria en Salud en Colombia / Modelo de APS en Santander - Retoma experiencia de regionalización adaptándola al SGSSS El Encuentro Nacional Renovación la Atención Primaria en Salud (APS) “Modelos de Atención basados en APS en el marco del SGSSS descentralizado: Estrategia de garantía del derecho a la salud”, realizado en Bogotá del 26 al 28 de mayo pasado, reunió diferentes experiencias locales y regionales que se desarrollan actualmente en el país... En Medellín: modelo de APS enfocado en promoción y prevención / Otras experiencias en el marco del sistema de protección social vigente / Atención primaria: moderadora de riesgos en EPS S.O.S Con el propósito de mejorar las condiciones de salud de la población clasificada en los niveles 1, 2 y 3 del Sisbén que no estén cubiertos con el régimen subsidiado, la Secretaría de Salud de Medellín inició en enero de este año un programa de salud familiar bajo la estrategia de Atención Primaria en Salud... “Salud a su hogar”: modelo exitoso de Atención Primaria en Salud A un año de gestión del programa “Salud a su hogar” de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, es posible mostrarlo al país como una experiencia bandera de Atención Primaria en Salud -APS-, pues los resultados, luego de la etapa inicial de caracterización, muestran que ha beneficiado a más de 47.000 hogares en 16 localidades de la capital. “Salud a su hogar”: prioridad en agenda del nuevo Secretario de Salud de Bogotá / Concejal peñalosista dice que Salud a su hogar “no anda” / El médico cirujano Julián Antonio Eljach Pacheco, designado por el alcalde Lucho Garzón como nuevo Secretario de Salud del Distrito, aseguró que dentro de sus prioridades está seguir consolidando el programa “Salud a su Hogar” y mejorar el sistema de aseguramiento y atención. “No se puede seguir pensando que tener salud, es tener un carnet de aseguramiento en el bolsillo... Valle del Cauca: De la APS local a la Política de Salud Integral / APS busca equilibrio entre eficiencia financiera y derecho a la salud Con el objetivo de mejorar los niveles de salud de la población y la accesibilidad a los servicios de salud individuales y colectivos, la Secretaría de Salud del Valle del Cauca adelanta una Política de Salud Integral basado en la estrategia de Atención Primaria con enfoque familiar y comunitario.