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| Aunque el Gobierno
ha desestimado la necesidad de una reforma integral al sistema
de salud, los gremios hacen propuestas para mejorarlo o crear
uno nuevo que facilite el acceso y la calidad en la prestación
de los servicios. |
| En el documento técnico
elaborado por el Ministerio de Hacienda y Crédito Público,
“Hacia una nueva economía”, se proyectan las
finanzas públicas del año 2015 al 2027. En el
marco de la regla fiscal para esta década siguiente y
como respuesta al contexto local e internacional, se destaca
una caída de los precios internacionales del petróleo
que ha significado una reducción de 3.3 puntos porcentuales
del PIB, además de una devaluación del peso frente
al dólar y la aceleración de la inflación
que ha conllevado el pago de interés de la deuda en 0.9%
del PIB; allí se concluye que el déficit fiscal
en los últimos tres años ascendió a 4.3%
del PIB. |
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No obstante, la obligación
en términos del principio de progresividad es mantener
una política de gasto público e inversión
social, demanda de estrategias focalizadas para responder a
las exigencias y demandas de la sociedad, especialmente en la
provisión de los servicios públicos básicos,
en donde la salud es determinante.
Conforme a lo anterior el Capítulo XI consigna el Financiamiento
del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), del
cual se extraen los elementos que explican el desempeño
en materia económica y financiera de la salud en Colombia
en el marco fiscal de mediano plazo entre el periodo 2015 -
2027. |
Allí se destaca
el impacto fiscal que tendrá la implementación
y puesta en escena de la Ley Estatutaria en Salud LES, en cumplimiento
de lo dispuesto en la Ley 1751 de 2015, lo cual supone a partir
del año 2017 un aumento de $1,5 billones adicionales
en cada vigencia y $700.000 millones de recobros dentro de las
UPC de los regímenes contributivo y subsidiado, respectivamente.
Lo mismo que las variaciones en términos de afiliaciones,
incrementos en los ingresos bases de cotizaciones, traducidas
en densidad familiar y salarial y en la recomposición
de nuevas fuentes de financiamiento.
Son evidentes los logros en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud, especialmente en materia de acceso y contribución
financiera, en términos de la universalización
de la cobertura (96,7% al cierre de 2015), la unificación
de los planes de beneficios, la actualización integral
del POS, la portabilidad, movilidad, el control de precios de
medicamentos, el flujo de los recursos, la mayor resolutividad
en los servicios, procedimientos y medicamentos No POS.
Así mismo se percibe un avance en la unificación
y mayores exigibilidades en criterios de habilitación
financiera de las aseguradoras en salud y la obligación
en razón de mejores condiciones de provisión y
derecho del goce efectivo a la salud. Sin embargo el reto es
lograr mayores eficiencias técnicas y financieras en
el sistema, fortalecimiento de controles, nuevas fuentes de
recursos para el financiamiento, calidad en la atención
y oportunidad en la prestación de los servicios de salud.
Todo lo anterior, que garantice en el corto y mediano plazo
la sostenibilidad financiera del sistema, sobre la base de la
limitación de los recursos y la necesidades crecientes
en servicios, donde se destaca un crecimiento expansivo del
costo médico, pese a que los ingresos del Presupuesto
General de la Nación destinados para la cofinanciación
del Régimen Subsidiado se han incrementado un 225%, al
pasar de $1.2 billones en 2010 a $4 billones en 2016, lo que
equivale al 0.5% del PIB en este último año.
Destaca el estudio cómo para los próximos 10 años
se pronostica que continúe un crecimiento del número
de afiliados cotizantes a una mayor tasa que la del crecimiento
del número de afiliados en el Régimen Subsidiado,
al mismo tiempo que la proporción entre cotizantes y
beneficiarios en el Régimen Contributivo fue de 1.2 en
2015, lo cual es un hecho positivo para el sistema pues en esa
medida se mejoran los ingresos.
En este mismo sentido se presenta como un factor positivo una
disminución en la densidad familiar, es decir que la
población cotizante no tendría a cargo población
beneficiaria y ello supone que para el año 2024 en número
de afiliados en ambos regímenes será igual y que
para el 2027 la proporción entre cotizantes y beneficiarios
se ubicará alrededor del 1.6; de igual forma, se estima
que la densidad salarial será creciente y representará
1.85 veces el SMLMV.
Como respuesta al contexto macroeconómico propuesto en
este estudio, se espera que las afiliaciones en el régimen
contributivo a partir del año 2019 sean crecientes, dada
la dinámica económica propuesta y que sugiere
una corrección en el déficit de caja del Régimen
Subsidiado.
Además del comportamiento positivo de las variables descritas
en el estudio del marco fiscal en salud, la UPC enseña
un crecimiento real durante el periodo, en especial el aumento
nominal para 2017 de 8.5% (fue definida en 8.20% para 2017)
para un crecimiento real del 2.0% y a partir de allí
y hasta 2027 un crecimiento constante o real del 1.2%.
Para las distintas modelaciones o recreación de escenarios
se establece un valor de recobros de $2.3 billones en el Régimen
Contributivo como valor a pesos constantes, en razón
del comportamiento de las últimas vigencias para los
recobros corrientes.
Entre el análisis de las fuentes en el financiamiento,
se proyectó que para el año 2016 los recursos
del régimen subsidiado alcanzarían los $15.3 billones,
lo que equivale al 1.8% del PIB, cuando en 2015 se consolidó
en $14.2 billones con igual peso relativo frente al PIB. Para
el régimen contributivo la relación fue $20.1
billones en 2016 y de $18.7 en 2015, representando el 2.4% y
2.3% respectivamente; se destaca cómo los aportes del
PGN a 2016 se incrementaron en 225% entre 2010 y 2016.
En el caso de la aplicación o uso de los recursos se
destaca cómo en el régimen contributivo el concepto
de Recobros de No POS pasó de $2.4 billones en el 2015,
(representó el 0.3% del PIB) a $2.3 billones conservando
el mismo peso relativo (0.3%) en 2016 y en el régimen
subsidiado el reconocimiento de la UPC representó el
1.8% en 2015 y 1,9% en 2016 proyectado.
Definidas estas variables de análisis de sostenibilidad
del SGSSS como escenario base, sin considerar el efecto de la
puesta en vigencia de la Ley Estatutaria en Salud, se percibe
hacia futuro cómo el aseguramiento tendrá un impacto
fiscal que puede dividirse en dos horizontes, tal cual se evidencia
en la gráfica siguiente.
Dos momentos distinguen el balance de unidad de caja por Régimen
2015-2017. En un primer momento, a corto plazo, enseña
un balance con desempeño negativo hasta el año
2021 en respuesta al comportamiento del Régimen Contributivo,
lo mismo que de un marcado déficit en el Régimen
Subsidiado de Salud. El segundo momento de registra a partir
del año 2022 donde se revierte el desempleo negativo
y los resultados comienzan a ser positivos, con un balance de
unidad de caja superavitario, dado el buen comportamiento en
el Régimen Contributivo y correlativamente un mejor desempeño
en el balance del Régimen Subsidiado.
Con la entrada en vigencia de la Ley 1751 de 2015, el impacto
.fiscal en la sostenibilidad del sistema de salud será
notorio a partir del año 2017, donde el balance fiscal
del Régimen Subsidiado se verá ostensiblemente
afectado, justamente por la inclusión del No POS en la
UPC, dado que en este escenario se incluye desde el año
2017 la suma de $1.5 billones y $700 mil millones de recobros
dentro de la UPC de ambos regímenes, considerando en
todo caso las frecuencias de uso de dichos regímenes.
Dicha inclusión de lo No POS, naturalmente causará
un aumento dramático en el gasto y con ello la afectación
del resultado del balance fiscal, tal cual se observa en el
gráfico.
A partir del año 2019 se espera un repunte en términos
de afiliación en el Régimen Contributivo y de
su ingreso, lo que a su vez contribuirá para mejorar
parcialmente el déficit resultante en el Régimen
Subsidiado, tal como se verá reflejado paulatinamente
en la tendencia positiva del balance de unidad de caja a partir
de ese momento.
El siguiente gráfico muestra la relación existente
entre el balance de la unidad de caja y el impacto fiscal año
a año luego de la implementación de la Ley Estatutaria
en Salud, una vez se consoliden y unifique el pool de riesgo
reagrupamiento de personas para aportar recursos (prima) para
la asunción de siniestro o contingencias entre los regímenes
Contributivo y Subsidiado.
Concluye el estudio que para afrontar y hacer más eficiente
el mayor gasto como consecuencia de la implementación
de la LES, es necesario considerar al menos, la unificación
del pool de riesgo de ambos regímenes y recalcular, en
la estimación de la UPC, los ponderadores de ajuste por
grupos etarios (edad y género), según esa nueva
reestructuración poblacional. Estas nuevas medidas están
focalizadas a mejorar la distribución de riesgo entre
la población, independientemente de su nivel de ingreso,
edad, género y su lugar de residencia.
Para la consolidación e integración de un régimen
único de aseguramiento en salud es menester: “i)
eliminar las reglas diferenciales de operación y administración
en ambos regímenes; ii) implementar lo establecido en
la Ley del Plan Nacional de Desarrollo en el sentido de unificar
el manejo de los recursos del aseguramiento; iii) establecer
las condiciones de regulación que propicien la articulación
de los aseguradores, entidades territoriales e IPS en función
de los usuarios, propendiendo por el mejoramiento de los resultados
en salud, a través de la implementación de mecanismos
de pago por resultados, en el marco del enfoque de gestión
integral de riesgo y garantía de la calidad.
En regulación, se pretende mantener y fortalecer la política
de medicamentos e implementar negociaciones centralizadas de
sus precios, control en la puerta de entrada de nuevos medicamentos,
dispositivos e insumos, lo mismo que la racionalización
de gastos no necesarios relacionados con el uso irracional o
excesivo de medicamentos, entre otros.
La implementación de la LES supone por su parte la necesidad
de avanzar en dos grandes retos: en la perspectiva de una política
pública que permita el verdadero acceso universal y efectivo
de los servicios de salud, bajo criterios de un adecuado sistema
de gestión de riesgos en salud sostenible: y, en perspectiva
fiscal, demandará esfuerzos adicionales de entre 0.17
y 0.25% del PIB, en promedio durante la vigencia del marco fiscal
de mediano plazo.
Los esfuerzos anotados anteriormente deberán estar acompañados
de medidas y estrategias orientadas en las siguientes líneas
de trabajo, de tal suerte que se mejore la eficiencia del sistema
en la gestión de la provisión de los servicios
de salud, así:
-Realizar una gestión del riesgo en salud por pool integrado
y no disperso como opera en el pasado reciente, lo que sugiere
ajuste en la UPC, dada la dinámica hoy del sector salud.
- Incorporar en el aseguramiento la financiación con
recursos de la UPC gastos No POS, según la LES.
-Determinación metodológica de los precios de
nuevas tecnologías, médicas con criterios de eficiencia
y equidad.
-Auscultar nuevas fuentes de recursos para el sistema, lo mismo
que flexibilizar algunas existentes a través de las instancias
legales y reglamentarias.
-Mantener un control, seguimiento y monitoreo de programas y
acciones que erradiquen y disminuyan la evasión y elusión
de los aportes al sistema.
Es claro que las estrategias están diagnosticadas y se
sabe con prioridad cuál es la ruta de trabajo para lograr
la sostenibilidad del sistema de salud en Colombia, no obstante
lo farragoso que resulta su materialización legal y reglamentaria
y por tanto su instrumentación, por cuenta de la diversidad
de intereses en el sector y a la complejidad en los instrumentos
de control que no permiten la agilidad y pertinencia que el
sistema demanda. Sin embargo, los dos vectores o perspectivas
deben coincidir en el mejoramiento del estado de salud y calidad
de vida de los colombianos, acorde con las capacidades económicas
y financieras reales en el marco de las finanzas públicas,
su regla fiscal y el derecho al goce efectivo de la salud. |
| Densidad salarial
y familiar 2015 - 2027 |
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| Fuente: Cálculos
propios MHCP - Viceministerio Técnico-DGPM-DGRESS |
| Balance de Unidad
de Caja por Régimen 2015 - 2027 |
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| Fuente: Cálculos
propios MHCP - Viceministerio Técnico-DGPM-DGRESS |
| Balance Régimen
Contributivo y Subsidiado 2015-2027 |
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| Fuente: Cálculos
propios MHCP - Viceministerio Técnico-DGPM-DGRESS |
| Impacto fiscal
Ley Estatutaria en Salud 2015 - 2027 |
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