Balance en salud del gobierno Santos: logros y pendientes Ministro Alejandro Gaviria expone balance y retos de su gestión Hernando Guzmán - Paniagua - elpulso@elhospital.org.co “La disyuntiva aquí no es entre un sistema injusto y corrupto, y otro racional y armonioso, siempre tendremos sistemas imperfectos. Las estadísticas muestran que hay protección financiera para 96% de los colombianos, técnicamente una cobertura universal”, afirmó el ministro de Salud, Alejandro Gaviria, al defender el balance de gestión del pasado cuatrienio. “Sería francamente injusto decir que Colombia tiene un sistema de salud fracasado, aunque es un sistema con muchos problemas, y que lo pasado en los últimos 20 años es una sucesión de fracasos y desaciertos: yo diría todo lo contrario, que en una perspectiva comparada, son muchos más los logros en salud que en educación. Para el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), nuestro paquete de beneficios es quizás uno de los más amplios de América Latina, y está 15 o 20 años adelante del de Méjico. En Estados Unidos el presidente Obama hipotecó la totalidad de su capital político en una reforma en salud que quiso tener un avance, si se quiere marginal, en aseguramiento; después de 7 años de peleas lo presenta como su gran logro de dos gobiernos”. Agregó: “Ya no ocurrirá que alguien pierda su empleo y con él la protección en salud: debe seguir protegido mientras se vuelve a emplear, y se ampliará la definición de grupo familiar para incorporar la jurisprudencia de la Corte Constitucional. Frente a las EPS liquidadas y con grandes deudas con el sector hospitalario -casi $1 billón- planteamos una alternativa; le decimos a un prestador privado: a Usted esta EPS le debe $20.000 millones, usted saca de su balance esa cuenta por cobrar y yo en contraprestación, en un proceso de saneamiento financiero le doy un crédito por $10.000 o $15.000 millones, por decir algo, con período de gracia de 2 o 3 años, y plazo de 10 o 20 años; lo haríamos con Findeter u otra entidad del Estado. Con instrumentos parecidos se resolvió la crisis financiera en Estados Unidos. Para sanear la cartera hospitalaria necesitamos cambios legales adicionales, por ej., para que cajas de compensación familiar que tuvieron que liquidar sus EPS, puedan tener recursos del 4% para pagar sus deudas. De la deuda de las EPS hemos conciliado $1.8 billones, avance no definitivo pero que vale la pena resaltar”. El ministro resaltó otras realizaciones: “En aseguramiento, cobertura universal, ampliación del POS, mejoramiento por vía de la portabilidad nacional, movilidad, cuentas maestras del recaudo. En salud pública, el Plan Decenal, avances puntuales en vacunación y otros, como ser el primer país de las Américas en eliminar el sarampión, la rubéola y la rubéola congénita. En rectoría del sistema, innovaciones institucionales como control de precios de medicamentos, creación del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud, la misma creación del Ministerio de Salud y Protección Social, las medidas financieras (aunque aún no son definitivas) desde la Ley 1608 de Cuentas Maestras hasta el giro directo en el régimen contributivo y recursos de Cajanal que se están aplicando. La Atención Primaria en Salud, como fue planteada, no era plenamente coherente con el sistema, en principio eran planes piloto, y todavía en el Ministerio hay desacuerdos en la conceptualización, por ejemplo, de la Atención Primaria: ¿Quién debe pagar por el tamizaje: las EPS o los entes territoriales con recursos de los planes de intervenciones colectivas?”. “Para mejorar el flujo de recursos, hay que bajar costos de transacción y poner plazos más cortos para pagar facturas. Requerimos nuevos recursos, lo cual no es fácil. Hay que avanzar en saneamiento contable ante dos desafíos, el de la caja y el de contabilidad, lo cual requiere nuevas normas”. Dr. Alejandro Gaviria Comentó Gaviria: “La ley soslayó alguna de las preguntas más de fondo y puso sobre el Ministerio todo el peso de la reglamentación de la Ley 1438, no toda la norma se ha reglamentado, pero sí varios aspectos; como todo en la vida, son avances parciales. En las Redes Integradas de Servicios de Salud se copiaron los artículos de la Organización Panamericana de la Salud, pero desde antes de ser ministro fui crítico de la forma en que la Ley 1438 abordó el problema, porque se planteaba un artículo en la Ley, pero nadie se preocupaba por la forma de hacerlo congruente con el sistema de salud; en Colombia la conformación de las Redes era labor de las EPS, ahora se superponen las Redes a eso y se genera un problema que aún no hemos resuelto, porque hay una ley contradictoria”. Y se refirió a inquietudes de Afidro: “En calidad, seguridad y eficacia, por tener medicamentos biotecnológicos más baratos no vamos a tener medicamentos de menor calidad. Yo entiendo las preocupaciones de Afidro, que en el fondo son comerciales, pero las disfrazan detrás de la seguridad del paciente; no vamos a poner en riesgo los pacientes, pero necesitamos tener competencia con calidad cuando se venzan patentes”. En el campo pensional hay cobertura de 25% con inequidades impresionantes, pues 5% de los beneficiarios se llevan casi 80% de los recursos. De los programas de saneamiento fiscal y financiero dijo el ministro: “Son una forma organizada de proteger los hospitales públicos de un ambiente de economía política local muy perversa que llevó a repetir en esos hospitales -no en todos-, las historias terribles de las electrificadoras, licoreras y loterías. En el aspecto financiero se nos juntan dos problemas distintos: el financiero en sí mismo y el flujo de recursos; los problemas financieros tienen causa primigenia que es siempre la misma: se origina en fallas del Estado que pueden tener una doble naturaleza, muchas veces el Estado deja de hacer cosas en el ámbito regulatorio y otras veces hace de más o no planea lo suficiente, sobre todo en expansión de algunos programas sociales”. El gran desafío: resolver lo financiero Aludió a desviación de recursos: “Eso es sólo parte de la historia, también hubo excesos. Se expandió muy rápido el régimen subsidiado, muchas veces basado en promesas de esfuerzo territorial que no se cumplieron y se empezaron a acumular deudas, tuvimos una expansión desordenada y no planeada de la cobertura en el margen intensivo con el No-POS, que pasó de $200.000 millones en 2006 a $2 billones en 2010. Estábamos creciendo en cobertura del régimen subsidiado y pagando por todos los medicamentos de alto costo cualquier cosa, y eso generó grandes deudas en el sistema y un deterioro en el patrimonio de las empresas pagadoras; cuando abrimos los ojos en 2009 o 2010 encontramos un sistema quebrado, con deudas que no se podían cubrir con los recursos corrientes del sistema, empezamos a jugar con la platica aquí y allá, a tratar de creer que con recursos de la UPC íbamos a pagar deudas del pasado”. Explicó: “Para resolver la crisis financiera, el Ministerio encontró recursos adicionales en fondos o cajones del Estado: excedentes de Cuentas Maestras del subsidiado, en el Fondo de Ahorro para unas regiones con deudas con el subsidiado, en viejos excedentes acumulados por Fosyga; y lo ocurrido después en el Ministerio, que no ha sido suficiente, fue tratar de conectar esos fondos con las deudas históricas; no resolvimos plenamente el problema financiero, pero sí lo estabilizamos. Lo primero que necesitamos es ponernos de acuerdo sobre el monto de esas deudas de $2 o $3 billones, y cómo lidiaremos con ellas”. Sobre alternativas, planteó: “Para mejorar el flujo de recursos, necesariamente hay que bajar costos de transacción y poner plazos más cortos para pagar facturas. Requerimos nuevos recursos, lo cual no es fácil. Hay que avanzar en saneamiento contable ante dos desafíos, el de la caja y el de contabilidad, lo cual requiere nuevas normas. Hay 4 decretos pendientes: sobre habilitación financiera de EPS, redefinición de normas de afiliación al sistema en el espíritu de la Ley Estatutaria para tener una afiliación única de una vez y para siempre, corrección de errores del sistema de aseguramiento en zonas dispersas y regulación de biotecnológicos. Tendremos la base de datos transaccional en línea, y algo que debe ser base de la conversación entre todos: un sistema de pago por desempeño que pretende involucrar la calidad en incentivos de los agentes pagadores”. Informó que el viceministro Fernando Ruiz avanza en ajustes al modelo de atención, a la regulación de precios de medicamentos y de recobros de dispositivos médicos al Fosyga, y anunció ensayos de valores máximos de recobro para 5 o 6 de ellos, para corregir unos abusos históricos. En el Plan Nacional de Desarrollo, añadió, se piensa en revivir la reforma Fosyga y el Fondo de Garantías para el Sector Salud para ahorrar recursos, y “no nos pase lo que nos pasó: que se nos vino la crisis encima y quedamos maniatados. También queremos reglamentar los mecanismos de exclusión que contempla la Ley Estatutaria”. Concluyó el ministro: “Talvez la única alternativa que tenemos en Colombia y en el mundo es sentarnos todos, no a alcanzar consensos, pero sí a valorar los logros, a ser conscientes de los problemas, y entre todos, trabajar cada día por mejorar las cosas”.   Más información... 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