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Mecanismos de pago en salud:
anatomía, fisiología y fisiopatología
Ramón
Abel Castaño Yepes, MD, PhD - elpulso@elhospital.org.co
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Los mecanismos de pago son un elemento esencial del funcionamiento
de los sistemas de salud. La manera como el Estado distribuye
los recursos entre las regiones o entre los pagadores, y cómo
estos los transfieren a los prestadores y médicos,
influye poderosamente en la eficiencia y la calidad de los
servicios prestados, y la eficiencia de asignación,
es decir, la manera en que se distribuyen los recursos para
lograr el mayor impacto en salud.
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Cuando
se habla de mecanismos de pago en salud casi siempre se reduce
la discusión al pago por servicio y al pago por capitación.
Algunas veces se habla de pagos por atención integral
(lo que algunos denominan “paquetes”). Pero la taxonomía
de los mecanismos de pago es un poco más compleja.
Para entender los mecanismos de pago en salud, es útil
analizar el costo médico en términos de su anatomía
y su fisiología, para luego entender su fisiopatología.
La anatomía del costo médico se refiere a los
componentes del costo médico, analizados desde la perspectiva
del individuo como unidad de análisis, a lo largo de
un período de tiempo, típicamente un año. |
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El costo por persona al año es el consumo de recursos
monetarios que presenta un individuo como resultado de su
utilización de servicios de salud, lo que en la mayoría
de las veces se deriva de la ocurrencia de una condición
médica. Por ello, el primer componente del costo médico
es el número de condiciones médicas que presenta
una persona en el año.
Dado que ocurre una condición médica, el paciente
puede presentar uno o varios episodios dentro de dicha condición
médica. Cada episodio genera uno o varios servicios,
para cuya producción se requieren procesos, insumos
o factores de producción, que tienen un precio o un
costo.
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Un mejor entendimiento
de
los mecanismosde pago en salud, tanto por
pagadores y prestadores como por entes gubernamentales,
es condición necesaria para su adecuado manejo y
para prevenir desviaciones fruto de incentivos
perversos que generan todos
los mecanismos de pago.
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Estos
componentes del costo médico, que se muestran en el Gráfico,
se multiplican en un individuo, y luego se suman los costos
de todos los individuos y se obtiene el costo médico
total. Al dividir el costo médico total por el número
de individuos, incluyendo los que no consumen ningún
servicio de salud, se obtiene el costo por usuario al año.
4 categorías principales de
mecanismos de pago
Los componentes del costo se pueden agrupar de maneras
diferentes para entender las 4 categorías principales
de mecanismos de pago. Una primera categoría es el pago
retrospectivo, en el que se reconocen los precios de los procesos,
insumos o factores de producción. En esta categoría
se incluyen el pago por servicio y los presupuestos de funcionamiento.
Una segunda categoría consiste en agrupar todos los procesos,
insumos o factores de producción, en un solo pago. Esta
categoría se denomina pago por episodios de atención,
y se utiliza para episodios de corta duración, como una
hospitalización o una cirugía electiva. En el
primer caso se utilizan los pagos por GRD (Grupos Relacionados
por el Diagnóstico) y en el segundo caso los pagos por
paquetes. Otra modalidad de pago por episodio es la capitación
de contacto.
Una tercera categoría es la de la capitación ajustada
por condiciones médicas. Este mecanismo de pago es similar
al del pago prospectivo por patología, pero cuando un
paciente tiene varias co-morbilidades es necesario entenderlo
como una capitación que es mayor en la medida que el
paciente tenga más condiciones médicas. |
Tabla.
Transferencia de riesgo del pagador
al prestador en los diferentes mecanismos de pago |
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Una
tercera categoría es la de la capitación ajustada
por condiciones médicas. Este mecanismo de pago es similar
al del pago prospectivo por patología, pero cuando un
paciente tiene varias co-morbilidades es necesario entenderlo
como una capitación que es mayor en la medida que el
paciente tenga más condiciones médicas.
Y la cuarta y última categoría es la capitación
tradicional, en la que el prestador recibe un pago fijo por
período de tiempo por cada individuo, a cambio de prestar
unos servicios predefinidos, independientemente de que el individuo
presente o no condiciones médicas o episodios que requieran
atención médica.
Transferencia de riesgo primario y
de riesgo técnico
Las 4 categorías de mecanismos de pago mencionadas
tienen implicaciones diferentes en la relación entre
quien paga y quien recibe el pago. La diferencia más
crítica es el tipo de riesgo que se transfiere de uno
a otro. El riesgo es de dos tipos: riesgo primario y riesgo
técnico. El riesgo primario es la variación en
el número de condiciones médicas que ocurren durante
un período de tiempo y, en algunos casos, en su severidad.
El riesgo técnico es la variación en el consumo
de recursos para responder a las necesidades derivadas de un
episodio que requiere atención médica.
Los mecanismos de pago difieren en cuanto a la transferencia
de riesgo primario y riesgo técnico de quien paga a quien
recibe. La tabla anexa muestra estas diferencias. |
Gráfico.
Mecanismos de pago según
componentes del costo médico que involucran |
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Ahora
bien, los mecanismos de pago no solo se deben entender en la
relación entre el gobierno y las EPS, y entre las EPS
y las IPS, sino también entre las IPS y sus médicos,
o entre las EPS y los médicos. Estos dos niveles de los
mecanismos de pago son interdependientes, y aunque similares,
tienen connotaciones diferentes. Por ejemplo, en un hospital
que recibe pago por capitación pero sus médicos
son pagados por servicio, resulta muy difícil para el
hospital mantener el costo médico dentro del presupuesto
de la capitación. En otro caso, si el hospital recibe
pagos por servicio pero sus médicos son asalariados,
resulta difícil que aumente la productividad si no establece
un incentivo para que se aumente el número de servicios
prestados.
Otro elemento de los mecanismos de pago que se debe analizar
por separado, es el de los pagos complementarios. En esta categoría
se incluyen los pagos por desempeño y los pagos por resultados.
Los pagos por desempeño son aquellos que están
atados al cumplimiento de unos indicadores de estructura, de
proceso o de productividad, mientras que los pagos por resultados
están atados al logro de resultados clínicos.
Estos pagos son complementarios porque por lo general no representan
una proporción muy grande del total de ingresos de una
institución.
Y un último componente en los mecanismos de pago es el
de los incentivos no monetarios a los médicos. En este
punto es importante resaltar que el médico no es indiferente
a los incentivos perversos de los mecanismos de pago. Por esta
razón, para preservar la función de agencia del
médico y evitar estas desviaciones, es necesario reforzar
los valores profesionales de la ética y del mejoramiento
de la calidad. En este sentido, es necesario reforzar una cultura
de control entre pares que permita controlar desviaciones no
justificadas en las conductas médicas.
Un mejor entendimiento de los mecanismos de pago en salud, tanto
por parte de los pagadores y prestadores como de los entes gubernamentales,
es una condición necesaria para su adecuado manejo y
para prevenir las desviaciones fruto de los incentivos perversos
que inevitablemente generan todos los mecanismos de pago. De
allí la importancia de introducir mecanismos de autocontrol
de la profesión, para preservar la función del
médico como agente del paciente. |
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