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| El 10 de diciembre
pasado, el gobierno nacional expidió 4 decretos mediante
los cuales ordenó la liquidación de la Comisión
de Regulación en Salud (CRES) y dispone el traslado al
Ministerio de Salud de las funciones de la comisión y
de la mayoría de sus funcionarios. Aunque la idea de
liquidar la CRES fue expuesta por el presidente Santos unos
meses atrás, no se presentaron los argumentos para hacerlo
ni se dio un debate como lo exigía el hecho de hacer
un ajuste en la estructura del Sistema de Seguridad Social en
Salud. |
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La liquidación de
la CRES siempre parecía anunciada, pues el gobierno
nacional nunca le apostó en serio a esta experiencia
y desde su creación parece que más bien le apostaba
a su fracaso. Sin embargo, detrás del sello de este
intento fallido se esconden dos pérdidas enormes para
el
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país, cuya
responsabilidad recae en este gobierno y en el Ministerio de
Salud, las cuales podrían agudizar la crisis institucional
por la que atraviesa el sistema, con una baja legitimidad y
con serios problemas de gobernabilidad. Me refiero, por un lado,
a la pérdida de tradición de gobierno en la seguridad
social, marcada por una modalidad de corporativismo, y por la
otra, al abandono temprano de una experiencia regulatoria que
habría ayudado a mejorar el desempeño del sistema.
La tradición de gobierno en
la seguridad social
Desde la creación del Instituto de Seguros Sociales
(ISS) en 1946, como sucedía bajo el modelo de la seguridad
social bismarckiana y como era dominante en América Latina,
la seguridad social era gobernada con la participación
de los 3 actores centrales en la relación de trabajo:
gobierno, empresarios y trabajadores. Por esto el Consejo Directivo
del ISS, que tenía funciones de dirección y de
administración sobre la seguridad social, estaba conformado
por representantes de estos 3 actores. |
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Si el decreto que eliminó
la CRES
es legal y constitucional, desde la política y la ética
era necesario un debate amplio, y no actuar autoritariamente
con un decreto no argumentado. Esto no habla bien
del gobierno que tanto habla de transparencia.
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En la discusión
de la reforma a la seguridad social, que dio lugar a la Ley
100 de 1993, se mantuvo esta tradición y por ello se
dio origen al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
(CNSSS). La pretensión de extender la cobertura del seguro
de salud a toda la población, hasta entonces concentrada
en el ISS, impulsó la idea de extender la forma de gobierno
mediante un Consejo en el que tuvieran asiento los principales
actores que conformarían el nuevo sistema. Emulando al
Consejo Directivo del ISS, y a sabiendas de que la provisión
del seguro y la prestación de servicios se realizaría
en un escenario de competencia regulada, al nuevo Consejo le
cabrían 3 tipos de objetivos: servir de agencia reguladora,
ser escenario de concertación entre los diversos actores
y administrar el Fondo de Solidaridad y Garantía -Fosyga-.
Del CNSSS a la CRES como organismo
regulador
Desde cuando se creó el Consejo mediante el artículo
171 de la Ley 100 de 1993, y en la medida en que se estudiaba
su funcionamiento en el marco del desempeño del sistema,
se expusieron varios problemas y soluciones para mejorar sobre
todo la función regulatoria a su cargo. Los estudios
o análisis efectuados, entre otros por el equipo de la
Universidad de Harvard (1996), Conrado Gómez y otros
investigadores (2003), Restrepo y Rodríguez (2005), Rodríguez
(2007), y Restrepo y otros (2008), mostraban cómo el
Consejo presentaba serias limitaciones para cumplir su papel
misional de proteger y garantizar los intereses colectivos.
Se acusaba, de manera especial, la falta de independencia entre
reguladores y regulados que estaban mezclados en un mismo organismo,
los problemas de información para la toma de decisiones,
la inestabilidad debida a la alta rotación de sus integrantes
y la poca efectividad de las normas. Además, se planteaba
que no era posible concentrar en un mismo organismo propósitos
tan disímiles y complejos como la concertación,
la regulación y la administración del Fosyga. |
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Debe contarse con un
espacio de
discusión y concertación como el CNSSS y revisar
cómo
se gestiona el presupuesto del Fosyga, pues con la
desaparición del CNSSS parece que esta función
quedó a discreción del Ministerio.
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Entre las propuestas de solución,
se planteaba la necesidad de reconocer en el Consejo una instancia
regulatoria, con un carácter más técnico
y autónomo, conformado por expertos en el sistema de
salud. La propuesta implicaba reformar el Consejo para que
fuera un organismo permanente y no solo una reunión
periódica que era dominada completamente por el Ministerio
de Salud y donde existía una enorme desigualdad en
cuanto a la disponibilidad de información entre sus
integrantes, así que un propósito loable era
el de recuperar para el Estado el monopolio de la información
y generar un espacio para la toma de decisiones con búsqueda
de evidencia.
La idea de reformar el Consejo fue considerada en medio de
la proliferación de propuestas para modificar el Sistema
General de Seguridad Social en Salud, que caracterizó
varias legislaturas a partir de 2003. Más que una reforma
al Consejo, la Ley 1122 de 2007 acogió en su artículo
3º la creación de la CRES para asumir las funciones
de regulación. Esta ley mantiene al Consejo con un
carácter de asesor, aunque deja en manos del Ministerio
de Salud la reglamentación sobre su papel y desaparece
del mismo la función de administrador del Fosyga. Así
que la Ley 1122 aborda el problema de manera parcial, pues
si bien se ocupa de crear la CRES, no toma en cuenta las implicaciones
sobre la administración del Fosyga ni la manera como
se pudiera garantizar un espacio para la concertación.
No obstante, se aprecia una ganancia importante en cuento
al deseo de contar con un organismo independiente; según
el índice de Gilardi, que mide entre 0 y 1 la independencia
o autonomía de agencias regulatorias, se habría
pasado de 0,15 para el Consejo a 0,48 para la CRES. Se pensaba
que para mejorar aún más este índice,
que para otras comisiones es superior a 0,6 y para la Junta
del Banco de la República es de 0,76, era necesario
revisar los mecanismos de designación de los comisionados
y la forma de votación para las decisiones de mayor
peso; establecer tiempos más prolongados para los comisionados
con el fin de ganar en estabilidad, aprendizaje y experiencia;
contar con un director general que presida la CRES para ganar
mayor independencia; y establecer que sólo la Corte
Constitucional pueda cambiar las decisiones de la CRES, entre
otras medidas.
La corta vida de la CRES
Como muestra del poco interés por la CRES,
se nota que si bien ésta fue creada desde enero de
2007, sólo vino a conformarse a mediados de 2009, es
decir, dos años y medio después. El proceso
de selección de los comisionados estuvo marcado por
varias críticas que se desataron con ocasión
de la reglamentación que se expidió para dicho
proceso. Se advertía que no quedaba asegurado un perfil
alto para estas personas y que no era necesario desplegar
un proceso muy complejo en el que intervenían muchas
entidades y asociaciones a las que poco se les exigía.
A menos de dos años de funcionamiento, sin siquiera
tener tiempo para el cambio de comisionados y para estudiar
esta nueva experiencia, en la discusión de la Ley 1438
de 2011 se puso en evidencia que al interior del gobierno
había interés por acabar con la CRES. En efecto,
en el texto de esta ley poco se menciona a la CRES cuando
se tocan temas relativos a regulación, y cuando se
le menciona se agrega la expresión “o quien haga
sus veces”. Para rematar, el limbo en el que había
quedado el Consejo Nacional de Seguridad Social y los propósitos
de concertación y de administración del Fosyga,
fue resuelto al declarar la desaparición del Consejo.
La estocada final apareció con el decreto 2560 de diciembre
pasado. En este se menciona que “mediante informe de
gestión administrativa, se recomendó la supresión
y liquidación de la CRES y el traslado de sus funciones
misionales al Ministerio de Salud y Protección Social”.
Sorprende que no se haga público dicho informe y que
el mismo no haya sido conocido ni elaborado con la participación
de funcionarios de la CRES, lo que le resta credibilidad y
legitimidad al supuesto argumento técnico para abolir
la Comisión.
Ahora bien: como también se expidieron otros decretos
encaminados a incorporar a la planta de personal del Ministerio
de Salud a la mayoría de los funcionarios de la CRES,
puede inferirse que se valora el trabajo técnico adelantado
en este corto tiempo y que se ha tratado más bien de
un asunto político que el gobierno quiso resolver eliminando
la posibilidad de tener un organismo independiente.
Recordando el principio del derecho romano, según el
cual “las cosas se deshacen como se hacen”, es necesario
adelantar un debate para recibir explicaciones sobre las actuaciones
del gobierno y si de verdad este decreto es legal y constitucional,
dado que ha borrado de un plumazo la tradición de varias
décadas. Si así lo fuere, desde el punto de
vista político y ético, parecía apenas
lógico que por la trascendencia de lo que está
en juego era necesario un debate amplio y bien documentado,
y no actuar de manera autoritaria con un decreto que no hace
explícitos los argumentos de sus pretensiones. Esto
no habla bien del gobierno que tanto habla de transparencia.
Por último, es necesario insistir, más aún
frente al panorama reformista en el que nos encontramos, que
debe resolverse el mecanismo formal para contar con un espacio
de discusión y concertación como lo propiciaba
el Consejo, e igualmente revisar la manera como se está
elaborando y gestionando el presupuesto del Fosyga, que bordea
los $20 billones, pues con la desaparición del Consejo
Nacional de Seguridad Social parece que esta función
ha quedado a discreción del Ministerio 6
Referencias
Gómez C, Sánchez
LH, Ramírez M (2003). “Experiencia del Consejo
Colombiano de Seguridad Social en Salud como conductor de
la reforma: Análisis a partir del conflicto en la toma
de decisiones”. Informe de investigación, Assalud,
Bogotá.
Grupo de Economia de la Salud -GES- (2007). “Reforma
a la regulación en salud en Colombia: del Consejo Nacional
a la Comisión de Regulación”. Observatorio
de la Seguridad Social, No. 16. Medellín, diciembre.
Harvard University School of Public Health (1996). “Report
on Colombia´s health reform and proposed master implementation
plan. Bogotá, mimeo.
Restrepo, J. y Rodríguez, S. (2005). Diseño
y experiencia de la regulación en salud en Colombia.
Revista de Economía Institucional, Vol. 27, No. 12,
pp. 165-190.
Restrepo N, Herrera I, Tobón J. (2008). “Independencia
y autonomía de la Comisión de Regulación
en Salud en Colombia: un análisis basado en la economía
institucional y la teoría de la democracia”. Monografía
para optar al título de economista. Facultad de Ciencias
Económicas, Universidad de Antioquia.
Rodríguez, S. (2007). El poder de voto en el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud. Revista de Economía
Institucional, Vol. 9, No. 16, pp. 223-253.
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Organismos de dirección
y regulación
de la seguridad social en Colombia (conformación) |
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