A viajeros: pruebas si, pruebas no

Lo que en principio parecía un asunto técnico, exigir o no pruebas a los viajeros internacionales para ingresar al país, terminó convertido en un debate jurídico-político en el que hasta el procurador Fernando Carrillo intervino solicitando una “conciliación” entre el ministro de salud Fernando Ruiz Gómez y el juez 11 de Bogotá para evitar que el “desacato” en que incurriría Ruiz conduzca a una medida de privación de la libertad para el funcionario. La intervención de Carrillo se justifica porque lo que se ha puesto en juego es la institucionalidad del estado.

El asunto comenzó con el fallo de una tutela interpuesta por un ciudadano en la que exigía que el gobierno derogara la orden de levantar la medida de solicitar pruebas PCR y asilamiento durante 14 días a los viajeros internacionales que llegaran por vía aérea al país. El enfrentamiento se ha escalado a un choque de trenes donde los componentes sanitarios han perdido relevancia en este nuevo capítulo generado por la Covid-19.

Para el ministerio de salud existe una imposibilidad de cumplimiento del fallo y las razones resultan ser una mezcla de argumentos. Los económicos ya que según Ruiz: “nos pone en una situación compleja porque sobrepone el derecho individual sobre los colectivos, que es lo que prima en una condición como la que atravesamos de pandemia. Eso nos llevaría a someter a cuarentena en diciembre a más de 120 mil personas, de las cuales 80 mil tendrían prueba negativa”.

Fernando Ruiz agregó que el fallo va en contra de toda la evidencia, recomendaciones y sugerencias de la OPS, adentrándose en la capacidad de respuesta de la autoridad sanitaria y del Ministerio de Salud. Como argumento técnico señaló que solo un 0,03% de los casos registrados en Colombia corresponden a población viajera procedente del exterior, situación que podría ser diferente si el país estuviera en una fase de contención, con un índice de reproducción y número de contagios inferior a otros países con los que se tienen conexión, caso en el que sería viable el cierre de fronteras o exigir pruebas diagnósticas.

Dentro de las dudas del ministerio trasladadas al juez como preguntas, y no como argumentaciones técnicas para rebatir la medida, se encuentran por ejemplo: qué tipo de prueba PCR debe exigirse; cuánto dura la medida y cuál es su sustento epidemiológico.

La opinión de los epidemiólogos

El doctor Diego Rosselli, jefe de epidemiologia de la Universidad Javeriana, manifestó estar de acuerdo con no pedir pruebas PCR a los viajeros entre otras razones porque estas no son exactas y arroja un número alto de falsos negativos, pero además, por la falta de eficacia de la PCR en los estados pre y asintomático de la enfermedad. Asimismo compartió la inoperancia por el momento en que se encuentra la pandemia en el país, a la que calificó de una meseta prolongada de contagios. En una línea similar se pronunció la Asociación Colombiana de Infectología, ACIN, al señalar que no existe una prueba estandarizada que permita asegurar la confiabilidad de los resultados negativos y agregó que la sensibilidad de la PCR en casos asintomáticos es del 44 % lo que hace imposible descartar la presencia del virus en personas sin síntomas y con resultados negativos; adicionalmente desestimaron la importancia de la cuarentena para viajeros, la cual solo sería útil en casos de personas con contacto directo con positivos.

Por su parte un estudio publicado en The Lancet mostraría que las restricciones en viajes internacionales solo logran diferencias significativas en los países con baja incidencia de casos o cuando la epidemia está próxima al punto de inflexión.

Sin embargo la evidencia puede resultar contradictoria. El pasado 18 de noviembre fue publicada una actualización de una amplia revisión de literatura por Cochrane Library, que agrupó más de 42 estudios (12 observacionales y el resto de simulación) los cuales, a pesar de la variabilidad y limitaciones metodológicas, mostraron que las medidas aplicadas a viajeros, antes del viaje, pueden ser útiles para retrasar la propagación y la generación de un posible rebrote hasta en 183 días, principalmente cuando se combinan, incluyendo las pruebas PCR. La aplicación de pruebas podría detectar en promedio, entre el 10 al 53% de personas infectadas próximas a viajar y si, la prevalencia es más alta y se mejora el método de detección, esta podría llegar incluso al 91%. Otro ejemplo puede ser que el 2 de diciembre el CDC de Atlanta actualizó y ratificó la recomendación de exigir la prueba a viajeros.

Y es que muchos otros epidemiólogos recomiendan la exigencia de la prueba. La doctora Yessica María Giraldo Castrillón, epidemióloga clínica y docente investigadora del CES, recuerda que todas las ayudas diagnósticas son problemáticas e imperfectas, de manera que dejar de usar una prueba por la probabilidad de resultados falsos es tanto como decir que vamos a dejar de tratar o intervenir porque quizás nos estemos equivocando. “Los mismos argumentos que hoy se usan para desestimar el uso de las pruebas RT-PCR en ciertos entornos, en este caso con viajeros, son los que hace apenas unos meses, se usaban para justificar su introducción e implementación masiva, aun cuando había detractores que precisamente argumentaban que no eran ciento por ciento confiables y podrían arrojar falsos resultados”.

La doctora Giraldo invita a llevar los análisis a una escala más profunda y pregunta ¿qué ha cambiado? ” La prueba, si ha cambiado, ha sido para mejorar, debido a que hoy se tiene más experiencia con ella, más fabricantes y oferentes validados se encuentran disponibles y los laboratorios y el personal han adquirido un aprendizaje sustancial. Así que quizás lo que ha cambiado son los intereses. Cuando instauramos una medida en salud, se debe tener un vínculo inmediato y directo con el para qué, específicamente, debemos referirnos a resultados o desenlaces. La controversia radica en que no se tiene claro el objetivo, lo que se busca para establecer si se hace o no se hace una prueba”.

“Nos encontramos en fase de mitigación, pero exactamente eso qué significa, qué implicaciones tiene para la toma de decisiones, qué sigue, hacia dónde nos movemos. No hay información clara, metas definidas; como si fuera una condena o nuestro único destino”. Y acá la doctora Giraldo hace un llamado para que el país defina el siguiente paso en el manejo del Covid-19: “para mantenernos en mitigación, claro que no hay que hacer pruebas, mantengamos la inercia, una tasa de reproducción (R1) mayor a uno, con tendencia a la expansión y adoptando medidas reactivas, mediocres. Sin embargo, ¿A quién se le ha ocurrido considerar la posibilidad de que podemos ponernos metas de supresión?, que podemos establecer como meta de salud pública, reducir la propagación y hacerla tan lenta que pueda ser rastreada y controlada, llevar ese famoso R1 a <1. Entonces para la fase actual, mitigación sin mayor control, está bien no exigir pruebas a los viajeros, asumir que se seguirán sumando a los casos comunitarios y los casos nuevos que vayan entrando. Pero si la meta fuera suprimir la propagación, una de las estrategias más efectivas es el aumento de rastreo de casos, y esto no es posible sin el uso de pruebas. Si de verdad lo que preocupa es la salud pública, el bienestar de la mayoría, el beneficio mayor radica en poder detectar, con mayor oportunidad y confiabilidad los casos de contagios.