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Tal vez la definición
jurídica de Empresas Sociales del Estado -ESE-, se
quede corta frente al significado sociopolítico y técnico
de una entidad que refleja o responde por el carácter
social del Estado en la prestación de servicios sociales
y públicos, como es la salud.
El significado y su abordaje dependerá mucho de la
respuesta a preguntas como: ¿Qué tanta Empresa
y qué tanta diferencia hay entre el comportamiento
estatal vs el privado? ¿Qué tan Social en un
sistema de salud basado en un modelo de aseguramiento y de
mercado de competencia regulada? ¿Qué tanto
Estado hay en el debate sobre tamaño y finalidad del
mercado vs Estado? ¿Qué tanta Empresa Social
es viable en un sistema donde las relaciones entre el asegurador
y el prestador se rigen más por la desconfianza que
la confianza? ¿Qué tanta competencia es posible
cuando no se facilita la libre elección del prestador
por parte del usuario, llegando incluso a posiciones monopólicas
o de integración vertical absoluta? ¿Qué
tanta Empresa Estatal es viable y sostenible cuando se arrastran
grandes cargas laborales y prestacionales, y persisten defectos
y deformidades de la gestión pública? ¿Qué
tan Social Estatal es en una sociedad donde lo público
se percibe como ineficiente, improductivo o de nadie? ¿Qué
tan Social y Público si hay poco sentido de pertenencia-apropiación-empoderamiento
del carácter estatal, tanto por trabajadores como por
los usuarios? ¿Qué tanta Empresa Estatal es
posible cuando priman las disputas por el mercado entre ESEs
vs Empresas privadas, y entre ESEs municipales, departamentales
y nacionales, y son disputas ante todo mediadas por el afán
de sobrevivir y no por el afán de servir y resolver
las necesidades en salud de la población en una región?
Para tener en cuenta
La reforma en curso de la Ley 100/93 en salud alrededor del
Proyecto P-052/04 e incluso el Proyecto P-024/04 de Recursos
Humanos en Salud (materiales disponibles en www.esepolicarpa.gov.co
y www.colegiomedico.org.co), deberá en gran parte posibilitar
resolver la serie de interrogantes citados anteriormente,
y además garantizar aspectos tales como:
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- Garantizar que los
recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS) para poblaciones pobres o de salud pública,
centralizados en el fondo financiero FOCOS, fluyan, y que
no se convierta la relación EPS-S/ FOCOS en el régimen
subsidiado o la relación ESE-FOCOS en salud pública,
en una controversia más en la que intervendrá
el actor desplazado (municipio o departamento) al ejercer
su función interventora, pero sin mayor injerencia
en la relación contractual. Este aspecto no es contemplado
en el P-052, al trastocar el papel y el rol del municipio
y el departamento hoy definido por la Ley 10/90, la Ley 100/93
y la Ley 715/01, o que se vive hoy al tramitar desde una Institución
Prestadora de Servicios de Salud (IPS) cobros por servicios
directamente a la Subcuenta ECAT (Eventos Catastróficos
y de Accidentes de Tránsito) del Fosyga.
- Garantizar que el 65% de los recursos del régimen
subsidiado (manejados por EPS-S o ARS) y de obligatoria contratación
con la red pública o ESEs, algo implícito en
el P-052, se vuelva explícito y preciso en términos
de gasto efectivo y dentro de la región de aseguramiento,
a fin de facilitar el control y la auditoría regional,
además de posibilitar que las ESE de la región
se organicen en red pública y cuenten con una base
presupuestal para planear, ser auto-sostenibles y posicionarse
en la región.
- Precisar los controles y sanciones a las EPS que violen
los limites a la integración vertical, en cuanto al
límite de gasto del 30% de la Unidad de Pago por Capitación
(UPC) con red propia, aspecto propuesto en el P-052 que puede
quedarse en un postulado teórico, si no se cuenta ya
con la información sobre la propiedad de la red y se
ejerce auditoría y veeduría al proceso de traslado
o venta de esta red a terceros. Incluso, la dificultad de
ejercer control estricto, daría a pensar que debe avanzarse
en lo que se planteó en la Ley 100/93 y no se pudo
desarrollar, como es el principio de libre elección
de IPS por parte del usuario.
- Precisar los mecanismos para que las EPS privadas que operen
el régimen subsidiado, se trasformen de manera efectiva
y real en entidades sin ánimo de lucro, tal y como
lo plantea el P-052, al obligarlas a vincular como socios
a la red pública, de tal manera que se obtengan aseguradores
y prestadores mixtos.
- Recuperar o poner al día a la red pública
convertida en ESE, en materia de tecnología, equipamiento,
sistematización, mantenimiento y mejoramiento de infraestructura,
puesto que el atraso en estas materias les resta competitividad
en el mercado y fragilidad ante las auditorías de calidad
y de facturación y cuentas, que se han vuelto más
estrictas con el sector público que con el privado,
y con los prestadores ajenos que con los propios de las EPS.
- Anticiparse al gran problema que ocasionará la incertidumbre
para las Direcciones Territoriales de Salud (DTS), Empresas
Sociales del Estado (ESE) y Empresas Promotoras de Salud subsidiadas
(EPS-S) y ante todo para el USUARIO, por la prestación
de servicios NO-POS subsidiado y NO-POS subsidiado parcial,
incertidumbre que acrecienta la hoy existente, dado que el
P-052 plantea transformar más recursos de oferta a
demanda, supone la eliminación de población
vinculada, le resta responsabilidad al departamento y al municipio
con la financiación de la atención de estos
servicios de salud a estas poblaciones, y eleva las inequidades
al diversificar planes POS y entes diferenciales EPS-C y EPS-S.
Estas reflexiones desde la Gerencia de una ESE de carácter
nacional, que opera como red pública de la Región
Centro Oriente del país, invita a los colegas y actores
del Sistema General de Seguridad Social en Salud, a participar
de manera organizada y propositiva en el debate de las reformas
en curso, para dotar al Legislativo de referentes técnicos
necesarios y suficientes para decidir en pro del país
y de la salud de todos los colombianos.
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