El Decreto 050 de 2003 ¿En beneficio de quién se agilizan los recursos? ¿El “eje del mal” son acaso los hospitales y los municipios? Iván Jaramillo Pérez - Periodista, Medellín elpulso@elhospital.org.co Como parte de las propuestas del nuevo gobierno para rediseñar el funcionamiento del régimen subsidiado de salud se expidió el 13 de enero del 2003 el decreto 050 con el cual se pretende acelerar el flujo de los recursos financieros(1) estableciendo tiempos perentorios y sanciones para mejorar los recaudos, saltándose las funciones de pago y control de los municipios con sanciones y convenios obligatorios y fortaleciendo financieramente a las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS), a cambio de facilitar la retención de la liquidez en manos del Fosyga y de ampliar los períodos de pago a los hospitales y proveedores, quienes a la postre serían los más damnificados. Para este decreto, el "eje del mal" son los municipios y las IPS, y por contrapartida el Fosyga y las ARS son "el eje del bien". Las medidas más importantes son: 1. Recaudar en forma más efectiva los recursos del régimen subsidiado A las EPS y Cajas de Compensación Familiar (CCF) se les dan 5 días para consignar el punto de solidaridad en el Fosyga y 10 días a los municipios y CCF para reintegrar los recursos no ejecutados, plazos a partir de los cuales deberán pagar intereses de mora; se conmina al gobierno nacional para programar el "cuartipassu", reasignar los rendimientos financieros del Fosyga y pagar el aporte sobre las remesas petroleras al régimen subsidiado, pero no se le imponen sanciones de mora en caso de no hacerlo oportunamente ni tampoco se obliga al Ministerio de Hacienda para que autorice al Fosyga a gastar en subsidios lo que efectivamente se recaude, facilitando la concentración de la liquidez en dicho fondo. 2. Eliminar las funciones de pago y control de los municipios sobre las ARS No cabe la menor duda que este decreto es una declaratoria de guerra del Ministerio de Salud a los municipios, a quienes considera los principales causantes de las moras en los pagos, y la fórmula de solución propuesta es quitarles a los entes locales las funciones de pago y por lo tanto de control sobre las ARS, bien sea como una sanción, según lo determina la Ley 715 autorizando los giros sin situación de fondos en casos de incumplimiento de sus obligaciones, o bien, con una fórmula novedosa que introduce la obligatoriedad de firmar un convenio de gestión (en un plazo de 6 meses), cuyo contenido aun no se conoce, pero que todo indica que obligaría a las entidades territoriales a entregar el manejo de los recursos locales al Ministerio de Salud, reconstruyendo así el sistema centralista. No obstante quedan dudas sobre la validez legal para que un decreto ordinario pueda cambiar el sistema de competencias de una Ley Orgánica como lo es la Ley 715. 3. Recentralizar la gestión del régimen subsidiado en la Nación La propuesta de la recentralización con base en convenios de gestión y cofinanciación obligatoria, incluye la determinación de que el Ministerio de Salud maneje una base de datos de más de 11 millones de subsidiados, la cual le permitiría detectar inconsistencias y duplicaciones y exigir los ajustes necesarios a las entidades territoriales antes de ordenar los giros nacionales. Es de observar que dicha base de datos no se ha podido construir en 7 años pero ahora el Ministerio parece estar dispuesto a conseguirla en un lapso de pocos meses. El proyecto recentralizador pretendería así convertir al Ministerio de Salud y al Fosyga en una especie de "Gosplan" , o comisión central de planificación, existente en la antigua Unión Soviética, la cual no permitía el movimiento de una hoja sin su autorización. 4. Retener más tiempo los recursos líquidos en la Tesorería General de la Nación y del Fosyga para dar más sostenibilidad al déficit fiscal Es sabido que el gobierno nacional no programa para su ejecución gran parte de los recaudos de la cuenta de solidaridad y que tanto al gobierno como al consorcio bancario que maneja el Fosyga les interesa que los dineros permanezcan por el mayor tiempo posible en sus manos, pues el dinero líquido convertido en títulos de tesorería (TES) le permite al gobierno financiar el déficit fiscal y al consorcio bancario obtener rendimientos. No obstante, el Decreto para agilizar los flujos no toca para nada al Fosyga, no lo obliga a programar el gasto con base en el recaudo sino en la denominada "sostenibilidad financiera" (no se sabe si es la del gobierno central), tampoco le impone intereses de mora cuando no paga a tiempo y al contrario, como medida inaudita, el Decreto cambia los giros cuatrimestrales anticipados por giros bimensuales, reduciendo así en un 50% la liquidez de los Fondos Locales de Salud y por ende de las ARS. Para colmo, mientras un estudio de la Universidad Nacional ya había establecido que el mayor moroso era el FOSYGA, con períodos de pago efectivo entre 90 y 180 días y que la justificación eran los múltiples requisitos exigidos a las entidades territoriales, ahora con este Decreto los prerrequisitos de giro se multiplican, entre otros con la firma de los convenios obligatorios que seguramente levantarán encarnizados debates en todos los cabildos municipales del país. Dentro de este contexto, la agilización de los giros tiene un pronóstico reservado. 5. Liberar a las ARS de controles locales y convertirlas en fiscales de alcaldes Como se sabe, en cualquier actividad pública o privada, la función de pago es finalmente el mejor mecanismo de control y este Decreto busca eliminar el control municipal sobre las ARS al transferir a la Nación la función de pago. El argumento central es que el municipio es el principal causante de la mora, sin aportar ninguna evidencia empírica, pero si mencionando las cifras de cuentas por pagar a las ARS, desconociendo que las cuentas por pagar a las aseguradoras muchas veces no se originan en los malos manejos locales sino en el ejercicio de las funciones de control de los municipios. El cuadro anexo, elaborado por la Universidad Nacional, muestra como en diciembre de 1999 las deudas de municipios con ARS eran en un 64% con las EPS públicas, y de ellas el 82% con Caprecom, que hoy tiene orden de liquidación por malos manejos e incumplimiento de compromisos; de otra parte, el 44% de las cuentas por pagar eran con EPS privadas y de ellas el 77% era con Unimec, que está en proceso de liquidación por malos manejos; finalmente, el 16% era con 206 Empresas Solidarias de Salud (ESS), 81 de las cuales están hoy en liquidación por ineficiencia y malos manejos. La pregunta clave es: ¿si los municipios no hubieran tenido la función de pago, entonces la Nación habría hecho mejor el control que los entes locales, quienes por cierto actúan en representación de los usuarios? Cuentas por cobrar de las ARS con los municipios. En el nuevo esquema del decreto 050 se invierte el esquema Constitucional y Legal, y son las ARS quienes deben controlar al municipio en el cumplimiento de sus funciones, denunciando ante al Ministerio a las direcciones locales de salud, bajo amenaza de sanción si no lo hacen, para facilitar el giro de los recursos sin situación de fondos. Según el proceso señalado, el municipio tiene solo 5 días hábiles para comprobar que está cumpliendo sus funciones bien y si no lo hace, entonces el Ministerio puede despojarlo de su competencia Constitucional y Legal. No hemos tenido oportunidad de consultar las reglas del debido proceso establecidas para lo "contencioso administrativo" y poder conceptuar sobre esta nueva y Draconiana normatividad. El Decreto manda a la guerra a las ARS contra los municipios, pero, contradictoriamente deja abierta la puerta para que los municipios contraataquen y rompan los contratos de aseguramiento con las ARS, por lo cual la batalla será "dando y dando" de cada lado. Pero aun más: si las ARS no quieren ir a la guerra, serán sancionadas. Finalmente si esta guerra no tiene los efectos esperados, al parecer el contenido del contrato de gestión y cofinanciación, que deberán firmar obligatoriamente los municipios, buscará coaccionarlos para que renuncien "voluntariamente" a sus competencias a cambio de recibir los beneficios del Fosyga. No sabemos que irán a pensar los Concejos Municipales y los Alcaldes, y si el mandato de la Ley 100 de la cofinanciación del régimen subsidiado con los del recursos del Fosyga y los recursos municipales implica coadministracion y coacción para producir renuncias en materia de competencias. 6. Fortalecer financieramente las ARS y limitar posibilidades de cobro oportuno y de sanción de los hospitales hacia las ARS Anteriormente al decreto 050, los hospitales y prestadores en general podían presentar facturas de cobro durante el mismo mes de prestación de los servicios y ahora solo pueden hacerlo después de 30 días y quizás 50 si así lo interpreta la ARS; antes del decreto 050, la parte no glosada de la factura había que pagarla de inmediato (decreto 1281 de 2002), ahora las ARS tienen 30 días; antes, sobre la parte glosada, la ARS tenía que hacer un anticipo a la IPS del 60%, y ahora nada. Quiere decir que en principio y antes de tramitar glosas, la recuperación de los costos causados en la prestación del servicio ya tienen para el prestador un retraso entre 60 y 80 días; y como mínimo, 40 días más que antes del Decreto para "agilizar" el flujo de recursos. De otra parte, antes del decreto 050, las IPS debían responder las glosas en 20 días; ahora el trámite tiene hasta un plazo de 60 días, que lógicamente puede tomarse en toda su extensión por parte de quien tenga una posición dominante en el mercado. No obstante que el decreto limita la posibilidad de glosas múltiples y le pone un plazo máximo de 6 meses a cualquier trámite que se complique, el hecho es que los tiempos mínimos de trámite se pueden incrementar hasta en 80 días. Si bien cualquier "modernizador" pensaría que las IPS deberían ser tan eficientes que fueran capaces de presentar facturas el mismo día y a la hora que egresara el paciente, como en los hoteles, entonces, ¿por qué exigirles a las IPS un mes de plazo mínimo posterior a la prestación del servicio para presentar las facturas, como dice el decreto? Y, ¿por qué el decreto estimula la facturación tardía?, cuando dice: "Se considera práctica insegura ejercer presión frente al prestador de los servicios para que presente sus cuentas por fuera de los plazos pactados". Uno de los aspectos más relevantes de este decreto ordinario es el desconocimiento que maneja de la Ley 715 y del decreto Ley 1281, en lo que se refiere al pago de intereses de mora y al giro sin situación de fondos a las IPS. Efectivamente, este decreto desconoce la posibilidad del giro sin situación de fondos a las IPS cuando las ARS incumplen sus obligaciones, estableciendo un "sui generis" mecanismo de pago parcial a la ARS, lo cual para algunos analistas más que un castigo es un premio. De otra parte, en versiones preliminares del Decreto, no se contemplaba el pago de intereses de mora a las IPS cuando las ARS no pagaran oportunamente, y gracias a las presiones de esos actores, a última hora, se introdujo este tipo de sanción pecuniaria retomando lo previsto por el decreto Ley 1281, pero duplicando en algunos casos el plazo para empezar a pagarlos y limitando en todo caso al pago de intereses por solo 6 meses. 7. Transferir funciones de aseguramiento y riesgo financiero hacia proveedores Hay dos formas de transferir el riesgo de las aseguradoras hacia los prestadores: Una es cuando las ARS hacen contratos por capitación integral con las IPS o con una red de IPS por un valor inferior a la UPC, y este proceso está autorizado por eldecreto 050 en el Artículo 41; y el segundo procedimiento, es remitiendo los pacientes a terceros prestadores, haciéndolos incurrir en costos de atención y luego "haciéndoles conejo" y no pagándoles con el siguiente alegato: "yo no te pago IPS si el Fosyga o el municipio no me pagan". Es de recordar que esta modalidad de perversión se introdujo mediante el decreto 046 que estableció este principio. En vista de que este principio incrementó en forma desmedida la deuda de las ARS con las IPS, el decreto Ley 1281 de 2002 determinó en su articulo 7: "quienes estén obligados al pago de los servicios, no podrán condicionar el pago a los prestadores de servicios de salud, a requisitos distintos a la existencia de autorización previa o contrato cuando se requiera, y a la demostración efectiva de la prestación de los servicios". Con esta norma era claro que se quería proteger a los prestadores y obligar a los aseguradores a asumir los riesgos financieros, pero de nuevo un decreto ordinario como el 050 busca derogar o sustituir un Decreto Ley haciendo piruetas y cambiando "los condicionamientos de pago", por condicionamientos para la radicación de facturas así: "Artículo 38.- Recepción de facturas. Para la radicación y presentación de facturas, las ARS no podrán imponer restricciones que signifiquen requisitos adicionales a la existencia de autorización previa o contrato cuando se requiera, y la demostración efectiva de la prestación de los servicios en salud". Adicionalmente, el artículo 36 establece que la ARS solo podría ser sancionada por mora en las cuentas por pagar a las IPS, si estas últimas tienen en ceros la mora en sus cuentas por cobrar, regresando al principio del decreto 046: "yo no te pago IPS si el Fosyga o el municipio no me pagan". Quiere decir esto que si finalmente el nuevo esquema tampoco funciona y el Fosyga, como ha sido la experiencia, mantiene las moras en los pagos, o los municipios retienen pagos con razón o sin ella y si los giros sin situación de fondos se enredan como ocurrió en el pasado, entonces el asegurador final se llama: IPS, que es quien por residuo asume todos los riesgos financieros. Preguntas finales ¿Como reaccionarán ante el 050 los municipios y hospitales, ahora integrantes del "eje del mal"? ¿Será que ahora si irán a hacer oportunamente los giros y los pagos el FOSYGA y las ARS, integrantes del "eje del bien"? 1. Las otras dos propuestas tienen que ver con la regionalización de las ARS y la afiliación familiar al régimen subsidiado. Más información... Con Propuesta de Acuerdo Marco ¡Llegó la reforma al régimen Subsidiado! Como una historia por contar pero inconclusa, consideran muchos lo que ha pasado con el régimen subsidiado en Colombia desde su puesta en marcha con la Ley 100/93. Nacional e internacionalmente, este régimen ha sido reconocido como una herramienta altamente efectiva para institucionalizar dentro del sistema la atención en salud a la población más pobre y vulnerable, de manera que se pasara de la asistencia pública sin forma a una estructura sólidamente consolidada dentro del Estado... “Vamos a tener una Ley 100 reinventada: la partimos por la mitad”: Ministro de Salud / “Es operación regional con ARS habilitadas, no regionalización” / “No toca el alto costo y nos preocupa la operación regional”: Comfama El doctor Juan Luis Londoño, Ministro de Trabajo y encargado de Salud, reitera que mediante el decreto 050 del 13 de enero, habrá una radical transformación del flujo de recursos, para recuperar la "platica" embolatada en todas partes, plata del sistema de salud que tiene mucha plata y que está en los bolsillos que no son: de municipios, departamentos, ARS, gobierno nacional, hospitales y de algunos proveedores. El Decreto 050 de 2003 / ¿En beneficio de quién se agilizan los recursos? / ¿El “eje del mal” son acaso los hospitales y los municipios? Como parte de las propuestas del nuevo gobierno para rediseñar el funcionamiento del régimen subsidiado de salud se expidió el 13 de enero del 2003 el decreto 050 con el cual se pretende acelerar el flujo de los recursos financieros(1) estableciendo tiempos perentorios y sanciones para mejorar los recaudos, saltándose las funciones de pago y control de los municipios con sanciones y convenios obligatorios y fortaleciendo financieramente a las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS), a cambio de facilitar la retención de la liquidez en manos del Fosyga y de ampliar los períodos de pago a los hospitales y proveedores, quienes a la postre serían los más damnificados... Decreto para “revolcar” manejo financiero del régimen subsidiado El decreto 050 del pasado 13 de enero, estableció nuevas medidas para regular el flujo financiero de los recursos del régimen subsidiado desde el origen hasta las IPS, buscando garantizar el acceso real y oportuno de los afiliados al régimen subsidiado a los servicios de salud... La propuesta de Acuerdo Marco Rediseño de la operación del régimen subsidiado / Afiliación en circunstancias excepcionales Al cierre de esta edición todavía estaba pendiente de análisis y discusión en el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, la siguiente propuesta de Acuerdo Marco o regulatorio de la operación del régimen subsidiado. Presentamos a nuestros lectores una síntesis apretada de las propuestas sujetas a modificación, que para este mes de febrero se espera empiecen a regir oficialmente en su versión definitiva, la cual estaremos pendientes de publicar en nuestro próximo número... Criterios de selección de beneficiarios / Retiro voluntario de las ARS / Afiliación y libre elección / Disposiciones finales La falta de un sistema de verificación de derecho a subsidios y de una notificación formal a las personas sobre su nivel de Sisbén, así como la alta politización en la asignación de beneficiarios para el régimen subsidiado, son factores que inciden en el desconocimiento por parte de algunas poblaciones sobre su derecho a acceder a un subsidio para la atención en salud. Por lo tanto, es urgente dar claridad y transparencia a los procesos de selección de beneficiarios. La operación regional, vista desde Nariño / Los vientos de cambio no perturban a las ESS Luego de hacer un seguimiento detallado a la nueva propuesta para el manejo del régimen subsidiado, el doctor Germán Villacís Coral, Director del Instituto Departamental de Salud de Nariño, realizó el análisis que a continuación presentamos sobre algunos puntos de la misma... Falta definir asuntos importantes: Planeación Nacional Las ESE y una eventual sociedad con las ARS “No se toca a fondo la problemática del régimen subsidiado” El doctor José Fernando Arias, Subdirector de Salud de la Dirección de Desarrollo Social del Departamento Nacional de Planeación, consideró que el proyecto de Acuerdo para rediseñar la operación del régimen es adecuado, pero hace énfasis en que todavía quedan aspectos importantes por resolver, que constituyen los que en últimas son los que van a condicionar si eso va a funcionar bien o no.