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Ires y venires
del Conpes 90
Recorte de transferencias
a
departamentos: cuestión de leyes
Juan
Carlos Arboleda Zapata - elpulso@elhospital.org.co |
| A estas alturas, parece
que el problema de la disminución de las transferencias
para lo que resta del 2005 encontró solución a
través del Documento Conpes 94, el cual adicionó
nuevas partidas para los departamentos más perjudicados;
sin embargo, el trasfondo de esta situación se encuentra
en una sumatoria de leyes que han creado un laberinto jurídico
complejo del que difícilmente se puede escapar, y menos
aún permitir conseguir recursos extras para salud. A
esto se suma el interés del gobierno central por llevar
los recursos de oferta a demanda, y por tanto lo que es un problema
para los gobernadores de física plata con que atender
a un paciente, se convirtió en un juego de fórmulas.
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La queja de los gobernadores
Fue en la Cumbre de Gobernadores realizada en Neiva
el 21 y 22 de abril pasado, cuando éstos hicieron la
protesta formal ante el presidente Álvaro Uribe con una
posición unificada sobre las implicaciones del Documento
Conpes 90; allí manifestaron su desacuerdo por la asignación
de los recursos del Sistema General de Participaciones -SGP-
en el área de salud, y sobre
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el Conpes 90 que
disminuyó los recursos respecto de los asignados en el
2004, afectando a 23 departamentos. Los mandatarios propusieron
que el 4,63% que faltaba por distribuir del SGP, se utilizara
en tratar de compensar a los entes territoriales que habían
dejado de recibir recursos.
Según el gobernador de Norte de Santander, Miguel Moreli,
se ha dado un proceso de concertación permanente con
el gobierno nacional para tratar de equilibrar el desajuste
presentado por el Conpes 90. Por su parte el gobernador de Risaralda,
Carlos Alberto Botero López, en su momento cuestionó
los alcances de dicho Conpes y sus efectos, dado que “ese
recorte pondrá al borde del colapso a la red de hospitales
públicos del país”. En el mismo sentido se
manifestó el gobernador de Caldas, Emilio Echeverri,
quien analizando la situación del Hospital de Caldas,
señaló como indispensable la revisión de
la asignación de recursos del Conpes 90, por cuanto "si
el presupuesto se afecta como está planteado, será
muy difícil el propósito de agregar a la red pública
de Caldas las instalaciones del Hospital Universitario, tal
como se convino con el alcalde de Manizales".
Para los departamentos la situación ha sido complicada,
afirmó la doctora Patricia Arenas, secretaria de salud
de Santander, porque se han visto afectados en términos
de tener que racionalizar recursos al máximo para la
atención de la población no asegurada, y más
teniendo en cuenta la problemática de los hospitales
de la red pública y considerando cierto aumento en enfermedades
de transmisión vectorial: “En la medida que nos
reduzcan los recursos para la atención, habrá
una alta incidencia de estas enfermedades y van a aumentar sus
índices, que no habrá manera de atender”.
Posición del gobierno nacional
El gobierno señaló que en los montos generales
de las transferencias no se presentaron recortes, sino que por
el contrario, se aumentó el 7,5% con relación
al 2004 como resultado de aplicar el Acto Legislativo 01 de
2001 que creó el SGP, o sea la inflación causada
(5,5%) mas dos puntos; la reducción que se presentó
en los 23 departamentos fue solamente la aplicación de
una fórmula. El presidente Uribe declaró: “Ha
habido un problema de ley que ordenaba aplicar una fórmula
en función de la población realmente atendida.
Por supuesto que cuando se aplica esa fórmula, unos ganan
y otros pierden. Y es muy difícil hacer este ajuste para
los que pierden... ahí estamos en una contradicción
entre la población atendida y la historia presupuestal
de los hospitales”.
La historia del Conpes 90
El doctor Félix Nates Solano, Subdirector de
Salud de Planeación Nacional, informó que la Ley
715 determina que la distribución de los recursos del
SGP para el componente de prestación de servicios para
la población pobre no cubierta con subsidios a la demanda,
se hace con base en la población pobre no asegurada.
Sin embargo, la misma ley estableció un período
de transición, 2002 y 2003, en el cual la Nación
debía utilizar una fórmula para determinar esa
población, que se calculaba con la población Dane
(de cada región) y se le descontaban los afiliados al
régimen subsidiado, regímenes especiales y al
contributivo; en el resultado final quedaban las personas que
estaban sin seguro, incluidas aquellas que eran niveles 3, 4,
5 y 6 del Sisbén, pero la Ley 715 también determinó
que a partir de 2004 se calcularía la población
ya no con base Dane sino Sisbén, luego de aplicar un
decreto especial para el 2004, y en el 2005 terminó el
período de transición. |
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“Si vamos
a hacer un esfuerzo
presupuestal adicional, hagámoslo
pero para aumentar cobertura, no para
darle más recursos a entidades de oferta”.
Álvaro Uribe en la Cumbre de Gobernadores,
abril 21 y 22 de 2005, Neiva.
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En este año
2005, la población encuestada en el Sisbén se
cruzó con la base de datos del contributivo, subsidiado
y especiales, y ya no se descontó globalmente sino sólo
las personas que estaban en los niveles 1, 2 y 3; eso implicó
que las personas que no tenían seguro y estaban en niveles
superiores del Sisbén ya no entraban dentro de la fórmula,
con el agravante de que la población calculada antes
con la metodología Dane tenía su sesgo, dado que
eran proyecciones con base en el censo de 1993.
El Conpes 90 determinó utilizar un factor de protección
para minimizar las caídas que se pudieran suscitar con
el cambio de metodología, y ese factor se aplicó
a aquellos municipios que presentaron una diferencia muy grande
con la población Dane. Por otro lado se expidió
el decreto 2194, que determinó que para aquellas entidades
territoriales a las cuales se les había reducido su asignación,
se haría una compensación con base en recursos
que estaban pendientes de transformar de subsidios de oferta
a demanda; esto permitió expedir el Conpes 94, haciendo
una compensación del 82.5% de la diferencia de la caída
entre el 2005 y 2004. Sin embargo, el decreto 2194 establece
que esta metodología es sólo para la vigencias
2005 y 2006, lo que implica que a partir de 2007 entra en firme
la metodología prevista en el artículo 49 de la
Ley 715; por ello, las entidades territoriales tendrán
que tomar otras medidas, pues esta situación que se solucionó
con la expedición de un Conpes extra (el 94), volverá
a presentarse en el 2007. |
Un problema
de poblaciones
Si bien el departamento de Boyacá fue uno de
los que incrementó sus ingresos pasando de $35.000 a
$36.000 millones, la doctora Lucy Esperanza Rodríguez
Pérez, subgerente de aseguramiento de la Secretaría
de Salud, considera que la metodología aplicada por el
Departamento de Planeación Nacional necesita ajustesen
el manejo de los denominadores; ella explica que para prestación
de servicios tomaron el nuevo Sisbén y para denominador
de salud pública tomaron la proyección Dane, que
en el caso de Boyacá no estaba ajustado a la realidad
y quedó por encima, un elemento preocupante por cuanto
en salud pública evalúan eficiencia administrativa
con base en coberturas de vacunación y al tener un denominador
equivocado, nunca se alcanzarán las metas.
Frente al tema, el doctor Félix Nates indica que para
la selección del denominador hay que tener en cuanta
el objetivo de cada componente del Sistema General de Participaciones
para salud. En salud pública el objetivo es disponer
de recursos que permitan atender las acciones de salud colectiva
de toda la población, y por tanto se requiere un dato
de población total (Dane), mientras en prestación
de servicios para la población no cubierta con subsidios,
el objeto es asignar recursos y por lo tanto allí entra
el Sisbén, que es una herramienta de focalización
de este tipo de población. |
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Aumento per cápita
El doctor Santiago Montenegro, director de Planeación
Nacional, manifestó que con el Conpes 90 se había
producido un aumento per cápita de las transferencias,
al pasar de unas de $48.019 en el promedio en las once doceavas
del 2003, a $55.552 para el 2005. Algunos secretarios de salud
lo consideraron como “una cortina de humo para que no se
vea la realidad”, como lo manifestó el doctor Álvaro
Villanueva del Atlántico, por cuanto disminución
efectiva sí hubo y no solo por reducción de recursos
sino al no considerar elementos como el aumento de la población.
Adicionalmente, este aumento per cápita era lógico
al considerar que la población objeto se redujo, al pasar
de la medición Dane a la del Sisbén, sin incluir
la población de sus niveles 4, 5 y 6 por dictamen de
la Ley 715.
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A esto se debe sumar que la implementación
de subsidios parciales también redujo los montos de las
transferencias, ya que estas personas no fueron incluidas en
los cálculos de manera integral debido a que el Conpes
90 consideró que ya eran beneficiarios en alguna medida
de un subsidio, y por lo tanto se les aplicó un descuento
proporcional a su plan de beneficios. Sin embargo, el doctor
José Darío Rojas Estrada, director ejecutivo de
AESA, opina que los subsidios parciales solamente cubren una
poca cantidad de patologías de alto costo y que son pocos
los habitantes que acceden a ellas, además de que las
acciones de primer nivel, promoción y prevención,
consulta externa y atenciones prioritarias en salud no están
contempladas dentro de estos subsidios parciales.
Otro golpe al último eslabón
de la cadena: los hospitales
Las cadenas se rompen por el eslabón más
débil: este caso no es la excepción y definitivamente
los más débiles son también los últimos
eslabones. El doctor Rojas Estrada, director ejecutivo de AESA
(Asociación de Empresas Sociales del Estado de Antioquia),
que agremia a los hospitales públicos de Antioquia y
presidente de la junta de ACESI que lo hace a nivel nacional,
considera que la re-ducción de las transferencias ahonda
más la crisis de los hospitales, ya que sus ingresos
en gran parte vienen del Conpes, y al disminuirlos a los departamentos
ello afecta directamente a los hospitales. Al respecto indicó:
“Lo más grave de esto es que se afecta la comunidad
que no tiene oportunidad en atención; actualmente alcanzan
los recursos para atender algunas urgencias vitales, se están
muriendo los pacientes y complicando los primeros niveles de
atención, ya que el sistema de referencia y contrarreferencia
de segundo y tercer nivel está colapsado; un hospital
de primer nivel se queda con un paciente que no es de su competencia
dos semanas, porque la red no lo puede recibir por falta de
recursos”.
Para el doctor Rojas la población real no disminuye,
ni el número de afiliados al régimen contributivo
y subsidiado ha aumentado significativamente; además,
considerando que los recursos de transferencias son para atender
población pobre no cubierta, los hospitales los tienen
que atender sin pagadores que disminuyen a causa del Conpes,
y este tipo de medidas lleva a las direcciones seccionales de
salud a implementar medidas de contingencia que obligan a los
hospitales a vender servicios a tarifas que dejan pérdida.
“Esto es un problema de recursos: el gobierno y Planeación
Nacional tienen que diseñar estrategias para subirle
de nivel a la población para no subsidiar, pero la realidad
del país es muy distinta, la población está
más pobre”, concluyó.
Otro lío que le sale a las transferencias
El pasado 2 de junio, la Federación Colombiana
de Municipios interpuso una demanda de inconstitucionalidad
contra la Ley 921 por la cual se decreta el presupuesto de rentas
y apropiaciones para la vigencia de 2005. El doctor Gilberto
Toro, director de la Federación, declaró que el
problema radica en que el Ministerio de Hacienda al hacer la
planeación de los giros sólo programó once
doceavas para la actual vigencia, siguiendo una interpretación
del artículo 85 de la Ley 715; sin embargo, dicho artículo
fue declarado inexequible por la Corte Constitucional mediante
sentencia C-568 de 2004.
De darse un fallo positivo a la demanda, ello significaría
que el presupuesto contemple las doce doceavas del 2005 más
una del año pasado que se debe: estos recursos son más
de un billón de pesos. Adicionalmente, el doctor Toro
opinó que debido a lo sensible del tema para la inversión
social y la vida municipal, el proyecto de ley que plantearía
una fórmula para la distribución de transferencias
a partir del año 2008, tiene que ser concertado con los
mandatarios locales. |
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